老年糖尿病患者血清25(OH)D3水平与颈动脉IMT及不稳定斑块的关系

阚秀珍，梁 冰

(蚌埠医学院第一附属医院老年病科，安徽 蚌埠 233000)

自20世纪以来，维生素D一直被冠以“抗佝偻病因子”的著名称号，作为已知具有钙磷代谢调节作用的类固醇激素，对促进骨骼健康具有重要影响。随着营养摄入不足和阳光照射量减少，目前老年患者中维生素D缺乏现状日趋普遍。近年来，维生素D的功能已经远远超出了维护骨骼健康的范畴，许多研究结论提出维生素D缺乏在高血压、2型糖尿病、代谢综合征以及心血管疾病等发生发展中可能具有重要作用[1]。国内外基于血清维生素D与动脉粥样硬化间的相关研究已有不少报道，但尚无统一结论。本研究旨在进一步探究血清25(OH)D3与老年2型糖尿病患者动脉粥样硬化之间的关系，尤其在影响斑块稳定性方面，为T2DM患者大血管并发症的早期预测、严重程度评估及治疗提供可能的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2019年6月间来我院内科诊治的T2DM患者共126例，T2DM定义参照1999年WHO修订的糖尿病临床诊断标准，年龄均≥60岁。排除标准：糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；严重肝肾功能损害；严重感染者；肿瘤、胃大部切除者；严重的骨质疏松症；甲状旁腺和甲状腺功能异常。该研究经我院科学伦理委员会批准，每个研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料、实验室检查指标 记录研究对象年龄、性别、糖尿病病程；清晨平卧位静息状态血压连续测3次取平均值；收集入院第二日实验室指标：FBG、HbA1c、NLR、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿酸(uric acid，UA)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。

1.2.2 血清25(OH)D3浓度测定 留取研究对象清晨空腹静脉血样本5mL，送至我院内分泌实验室应用电化学发光免疫测定法进行检测。该实验室血清25(OH)D3水平正常健康参考值≥20.0ng/mL，浓度<20.0ng/mL被认为维生素D缺乏。

1.2.3 颈动脉内膜中层厚度、颈动脉粥样硬化斑块评估 由专业超声诊断医师对研究对象行颈动脉超声检查。患者取仰卧位，根据大多数研究建议[2]把颈总动脉远段(分叉处)作为测量点，把动脉管腔内膜面到中膜与外膜交界面两条回声线之间的垂直距离定义为CIMT，测量双侧CIMT取算术平均值用于分析。同时观察是否有硬化斑块形成，评估斑块的稳定性：强回声斑块系稳定斑块，等回声、低回声抑或混合回声斑块均系不稳定斑块[3]。

1.2.4 分组 根据血清25(OH)D3水平将研究对象分两组进行比较：缺乏组(浓度<20.0ng/mL，64例)和非缺乏组(浓度≥20.0 ng/mL，62例)。根据斑块形成情况分三组再次分析：双侧颈动脉均未探及斑块纳入无斑块组(42例)，仅探及强回声斑块纳入稳定斑块组(48例)，探及不稳定斑块被纳入不稳定斑块组(36例)。

1.3 统计学处理所有分析均在SPSS 22.0统计软件上完成，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较用LSD分析；计数资料用频数表示，组间比较采用卡方检验，变量间相关性分析采用pearson相关性分析，多元线性回归探索IMT的危险因素，多分类logistic回归探索颈动脉斑块形成的危险因素，P<0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、维生素D缺乏及非缺乏组临床特征比较研究对象由126例个体组成，平均年龄为(69.08±6.89)岁，女71例，男55例。维生素D缺乏64例，维生素D非缺乏62例。探及颈动脉硬化斑块形成的研究对象占比66.7%，其中稳定斑块组48例，不稳定斑块组36例。

25(OH)D3缺乏组患者年龄、收缩压(systolic pressure，SBP)、HbA1c、LDL-C、NLR水平高于非缺乏组，HDL-C水平低于非缺乏组。同时CIMT、斑块形成率也较高，差异有统计学意义(P<0.05)。其余参数在两组间相比均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 血清25(OH)D3缺乏组与非缺乏组2型糖尿病患者的基线特征

2.2 无斑块组、稳定斑块组、不稳定斑块组三组间临床特征比较年龄、SBP、LDL-C、NLR、HbA1c、25(OH)D3在三组间差别有统计学意义(P<0.05)。经过组间两两比较：无斑块组和稳定斑块组的年龄低于不稳定斑块组，无斑块组收缩压低于其余两组，不稳定斑块组的NLR高于无斑块组。而HbA1c、25(OH)D3、LDL-C在三组间任何两组的差别都有统计学意义，见表2。

表2 无斑块组、稳定斑块组、不稳定斑块组2型糖尿病患者的临床特征比较

注：与无斑组比较，aP<0.05；与稳定斑块组比较，bP<0.05

2.3 关于CIMT的影响因素分析经过Pearson相关性分析，年龄、SBP、FBG、LDL-C、HbA1c和CIMT呈正相关，而25(OH)D3与CIMT呈负相关(P<0.05)，见表3。将相关性分析中有统计学意义的指标纳入探索CIMT影响因素的多元线性回归分析，结果显示年龄、HbA1c、25(OH)D3是CIMT的独立影响因素(P<0.01)，见表4。

表3 Pearson相关性分析：颈动脉IMT的相关因素分析

表4 颈动脉IMT的独立影响因素

2.4 关于CP稳定性的危险因素分析将单因素分析中有意义的指标纳入多分类logistic回归分析，以无斑块组为参照，结果显示LDL-C是稳定斑块形成的危险因素，LDL-C、HbA1c、25(OH)D3是不稳定斑块形成的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 颈动脉粥样硬化斑块的独立影响因素

3 讨论

老年2型糖尿病患者易并发大血管并发症，成为致残、致死的重要原因。血管病变的主要病因是动脉粥样硬化。CP和CIMT是动脉粥样硬化的可靠预测指标[4]。大量研究提出糖尿病发病率增加与维生素D缺乏密切相关，维生素D通过影响免疫炎症反应、胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗等对血糖控制产生影响[5]。世界各地的大多数研究提到通常一半以上的老年人群患有维生素D缺乏[6]。该老年2型糖尿病研究群体低维生素D(<20ng/mL)的患病率占比51%，此发现与上述结论一致。

本研究结果显示血清25(OH)D3缺乏组CIMT、斑块形成率高于非缺乏组，相关分析提示血清25(OH)D3与颈动脉IMT成负相关，将年龄、SBP、HbA1c、FBG、LDL-C上述变量进一步带入回归分析，发现颈动脉IMT与血清25(OH)D3仍独立相关。Logistic回归分析中，以有无斑块形成为因变量，结果表明25(OH)D3是不稳定斑块形成的独立危险因素，与硬斑形成无明显相关。所以我们由此猜测，伴随血清25(OH)D3浓度的降低，颈动脉IMT会呈现剂量性增加，颈动脉不稳定斑块形成可能性也增大。

另外，本研究中年龄、SBP、HbA1c、FBG、LDL-C与颈动脉IMT成正相关，并且年龄、LDL-C、HbA1c被证实为颈动脉IMT或斑块形成的独立危险因素。截止目前为止医学界已有很多研究提出上述影响因素对动脉粥样硬化的作用，该研究得出类似的结论。同时，我们看到25(OH)D3缺乏患者的年龄偏大，SBP、HbA1c、LDL-C水平较高，而HDL-C水平(与心血管发病风险降低有关)较低。综合Monteiro Júnior等人[7]的研究成果，本文猜测血清25(OH)D3可能通过影响不良的血压、血糖水平及脂质代谢，进而对动脉粥样硬化的发生具有间接促进作用。

动脉粥样硬化目前倾向归因于动脉壁的慢性炎症反应[8]。近年来，新型炎症指标hsCRP和NLR逐渐成为研究热门。NLR为血象里中性粒细胞/淋巴细胞比率，临床中比hsCRP指标更加廉价、易得。值得关注的是，许多研究[9-10]发现二者在预测心血管疾病的发生、严重程度甚至预后等方面具有逐渐增高的价值。本研究观察到NLR在维生素D缺乏组中水平较非缺乏组明显升高，并且不稳定斑块组中NLR也比无斑块组高。但是当年龄、SBP、LDL-C等变量被添加到回归分析模型中时，这种关联失去了意义。并且，与朱香妮[11]等人研究结果不同，该研究也未发现hsCRP与动脉粥样硬化相关联的证据。

不稳定斑块急性脱落是急性心脑血管事件最常见的罪魁祸首，因此对斑块稳定性早期评估意义重大[12-13]。血清维素D影响动脉粥样硬化不稳定斑块形成的原因，可能与影响动脉粥样硬化的机制相似[14]。换言之，斑块的性质与稳定性可能在动脉硬化的早期阶段就被体内许多因素决定了，维生素D缺乏致动脉粥样硬化作用的生物学合理性可以由以下机制来解释[15]。维生素D的活性形式，即1,25-二羟基维生素D，通过与维生素D受体结合，调节参与心血管病理生理学重要过程的许多基因表达，如肾素-血管紧张素系统活性、增殖、细胞迁移和分化、膜转运、细胞粘附、免疫反应和细胞因子的表达。维生素D受体已在包括心肌细胞在内的所有心血管系统主要细胞类型中被发现，尤其是直接参与动脉粥样硬化过程的细胞，如动脉壁细胞(内皮细胞和平滑肌细胞)和免疫细胞。多项实验性研究结论表明，维生素D缺乏可能在细胞凋亡、氧化应激、平滑肌细胞增殖、炎症和血栓形成等过程中起决定性作用。并且，维生素D在胰岛素合成、分泌和抵抗机制中也有作用，足可以证明维生素D缺乏与糖尿病发病率较高之间的关系[15-17]。

4 结论

本研究通过对老年2型糖尿病患者血清25(OH)D3水平、CIMT、颈动脉斑块形成情况及心血管危险因素的测量，发现血清25(OH)D3和CIMT水平、不稳定斑块之间存在独立关联的证据。然而我们必须强调一些局限性，首先其横截面研究不允许在所发现的关联中建立因果关系。此外，应考虑研究的有限统计效力，因为其样本量相对较小，并且对CIMT和斑块情况测量的准确性未经第二位有经验的超声诊断医师重复评估。但是，该研究的确有一些优势，因为除了几种传统的心血管危险因素/标志物之外，25(OH)D3的血清水平不仅与本文的主要目标CIMT相关，还发现其是颈动脉不稳定粥样斑块形成危险因素，为急性心脑血管意外的预测和提前干预提供了可能依据。最后，这似乎是为数不多有关25(OH)D3与动脉粥样硬化斑块稳定性的相关性分析。