永久性心脏起搏器植入术患者围手术期前后血压的分析研究

林瑞挺，张海峰，陈浩然，陈 聪，蔡诗芸，黄 伟

(1.茂名市人民医院心内一科，广东 茂名 525000；2.中山大学孙逸仙纪念医院心内科，广东 广州 510120；3.茂名市人民医院综合科，广东 茂名 525000)

缓慢型心律失常为临床常见疾病，目前的主要治疗手段为植入永久性心脏起搏器纠正过慢心室率，基层医院目前主要还是以单腔起搏器(VVI模式)及双腔起搏器(DDD模式)为主。但患者术前术后心率将发生较大变化，植入永久性心脏起搏器后心室率的增快，围手术期内有可能带来循环系统一定程度的改变。既往有研究指出，植入心脏起搏器可能导致老年患者血压短期内下降，并引发缺血性卒中风险[1-2]，在病窦综合征患者中甚至可能导致中心动脉血压下降[3]；也有病例报道，在植入起搏器后顽固性高血压患者得到改善[4]；在三度房室传导阻滞阻滞及病窦综合征合并高血压的患者中植入起搏器也可能导致血压下降[5-7]。以上研究均提示我们需要注意血压波动带来的不利影响，患者原来有非高血压基础，其血压变化均有可能影响我们临床药物的使用及围手术期内循环系统的并发症的预防。本研究通过对需行永久性心脏起搏器植入治疗的缓慢型心律失常患者，合并或者不合并高血压病，其围手术期前后的血压变化进行分析，评估植入永久性心脏起搏器后对血压的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2017年1月至2019年3月间于茂名市人民医院心血管内科住院治疗，符合永久性心脏起搏器植入术指征，并行永久性心脏起搏器植入术的患者；根据起搏器植入类型分为两组：(1)单腔起搏器：VVI模式共41例，其中高血压患者24例，非高血压患者17例；(2)双腔起搏器：DDD模式共51例，其中高血压患者39例，非高血压患者12例。所有患者需排除：(1)高血压急症、高血压危象等高血压急性并发症；(2)严重感染；(3)严重慢性肝肾功能不全；(4)急性脑卒中、急性心肌梗死、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病、肿瘤、近2个月行大手术或发生外伤、烧伤等或重大应激事件；(5)其他潜在的不可预测的突发急重症；(6)妊娠。

1.2 资料的收集登记所有符合入选标准研究对象的年龄、性别、高血压史、糖尿病史等一般资料；完善术前准备；研究对象于行永久性起搏器植入术前完善24小时动态血压、24小时动态心电图；并于术后48小时后复查24小时动态血压、24小时动态心电图，并记录术前及术后的平均收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压、平均心率。

1.3 统计分析将收集的相关资料整理成Excel数据库，应用SPSS 20.0统计软件分析数据。分类变量资料以[n(%)]进行描述，组间及两两比较应用卡方检验或精确概率法。定量资料先行正态性检验，符合正态性分布的定量资料以“均数±标准差”进行表示，组间定量资料数据应用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VVI组及DDD组临床资料比较分析表明，VVI组的高血压患者与非高血压患者临床资料水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 VVI组的高血压患者与非高血压患者临床资料比较

分析表明，DDD组的高血压患者与非高血压患者临床资料水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 DDD组高血压患者与非高血压患者的临床资料比较

2.2 VVI组高血压患者及非高血压患者围手术期前后血压、心室率比较VVI组高血压患者围手术期前后收缩压、平均动脉压、平均心室率水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，围手术期前后舒张压及脉压差水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。VVI组非高血压患者围手术期前后收缩压、平均动脉压、平均心室率水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，围手术期前后舒张压及脉压差水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 VVI组高血压患者及非高血压患者围手术期前后血压、心室率比较

2.3 DDD组高血压患者及非高血压患者围手术期前后血压、心室率比较DDD组高血压患者围手术期前后收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压、平均心室率水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。DDD组非高血压患者围手术期前后收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压、平均心室率水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 DDD组高血压患者及非高血压患者围手术期前后血压、心室率比较

3 讨论

缓慢型的心律失常是临床上常见的心电生理疾病之一，其带来的血流动力学紊乱，常可引起晕厥、卒中等风险而致伤、致残，目前有效的治疗方法是植入永久性心脏起搏器。但围手术期内，因起搏器导致的心率改变，可能会引起一定程度的血流动力学改变。在缓慢型的心律失常患者中，可常见合并血压升高，特别是收缩压明显升高的情况[8-9]，并在植入起搏器治疗后血压恢复正常[10]，也可影响患者卧立位的血压变化[11]；同时在人为制作的心动过缓的动物模型中，也可观察到动脉血压升高及中心动脉压升高的情况[12-14]。缓慢型的心律失常导致血压升高其可能是因为：心率过慢，负反馈兴奋交感神经，收缩小动脉，增大血管外周阻力，升高血压[15-16]；依据frank-starling定律，心动过缓时舒张期延长，回心血量增加，左心室纤维伸长，心肌收缩力加强，心脏输出量增加，血压升高[17]。基于既往研究，我们可以考虑，在植入永久性心脏起搏器纠正缓慢心率后可能引起血压的改变。

在本研究中，我们可以观察到，我们不管采用的是VVI模式或DDD模式纠正缓慢型心律失常，在围手术期前后患者的收缩压、平均动脉压、平均心室率水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3、表4)；我们考虑是因缓慢型心律失常纠正，心室率增快，其对交感神经的负反馈作用消失，交感兴奋状态解除，小动脉舒张，外周阻力下降，血压下降[18-20]。同时，因为心室率增快，舒张期缩短，按frank-starling 定律，回心血量减少，心脏输出量减少，血压降低[21-23]。其次，我们可以观察到，DDD组患者无论是否存在高血压病史，其围手术前后舒张压、脉压差水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，表4)；而VVI组患者无论是否存在高血压病史，围手术期前后舒张压及脉压差水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。其原因可能为，双腔起搏更接近于生理性起搏，其心脏收缩及舒张接近于心脏的生理状态，心室及心房收缩舒张同步性较好，而单腔起搏单纯起搏心室，其存在心室及心房收缩舒张不同步的情况，导致舒张期血压下降不明显[24-26]。

通过本研究，我们可以推断，在植入永久性起搏器后，患者的血压在围手术期内可出现下降，这提示我们可一定程度上减少降压药物的用量，或者原高血压患者药物控制不良时暂不予调整方案，预防血压降低明显带来的卒中风险及相关症状；同时，因双腔起搏器植入因更接近生理起搏，较单腔起搏器带来的血压下降更加全面，临床上需关注其异同带来的影响，降低围手术期风险。由于本研究纳入的病例数比较少，同时本研究因条件所限，基层医院随访较难，只观察了围手术期的血压变化，对于永久性起搏器是否引起长期血压改变缺乏观察，故尚待更大、更全面的研究进一步去证实。