新生儿重症监护病房极低出生体质量儿头围增长速度对1 岁龄神经发育结局的影响

章晓婷 赵祥群 李明英 钟晓云

重庆市妇幼保健院（重庆 401120）

极低出生体质量（very low birth weight，VLBW）儿的远期并发症和伤残发生比例高，提高这些患儿的生存质量是家长和新生儿监护学科共同关注的问题。生命头两年的生长发育，尤其是头围的生长与早产儿的神经认知发展之间存在密切关系[1]。越来越多证据表明，早产儿头部发育不良与神经发育延迟有关，但住院期间头围增长速度与中远期神经发育结局的关系尚待证实[2]。本研究目的为评估新生儿重症监护病房（NICU）内VLBW儿的不同头围增长速度是否能预测纠正满1岁龄的神经运动发育结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性收集2016年6月至2017年12月入住重庆市妇幼保健院NICU的VLBW儿。研究对象符合以下标准：在出生后12小时内入住新生儿科、出生体质量＜1 500 g 的新生儿，排除先天性中枢神经系统畸形、其他器官严重畸形、住院期间死亡、法定监护人不同意签署随访同意书者。所有纳入对象住院期间均接受强化营养喂养。按照样本数占总样本数的百分比，131例研究对象住院期间头围增长速度值设定为P10的增长速度为 0.20 cm/周，P90为 0.75 cm/周；研究对象按头围增长速度百分位数分为缓慢增长组（增长速度＜0.20 cm/周）、中度增长组（增长速度0.20～0.75 cm/ 周）和快速增长组（增长速度＞0.75 cm/周）3 组。根据纠正满1 岁时贝利婴儿发展量表（Bayley scales of infant development，BSID）的智力发育指数（mental development index，MDI）和运动发育指数（psychomotor development index，PDI），按发育指数等级分布分为MDI/PDI发育迟缓组、临界组和正常组。

1.2 方法

1.2.1 临床随访及资料收集 研究对象从入院即建立个人档案，住院期间按照《早产儿管理指南》及《早产儿营养管理》规范化管理。纠正满1 岁时由专职人员电话提醒和预约具体时间完成随访。出院标准：按照第5版《实用新生儿学》标准，体质量1 800 g及以上，室温下体温稳定，体质量增长速度稳定，能自主吸吮进奶，无呼吸暂停及心动过缓发作。

1.2.2 疾病定义 疾病诊断均按照第5 版《实用新生儿学》定义。早产儿脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH -IVH）指头颅超声提示室管膜下区和/或脑室内呈强回声反射，依据Papile 分级法分为4 级。脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）指局部PVL在超声中的病变轻重程度，依据de Vries 分级法分为4级。早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）按眼科会诊诊断及分区分期。新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn，NEC）根据Bell分期标准诊断。新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）根据患儿胎龄与高危因素，结合呼吸情况及胸部X 线片诊断并分级。支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）指生后患儿28天不能离氧。

1.2.3 头围测量 监测对象住院期间每周测量头围。由固定人员接受专业培训后，使用皮尺测量平眉弓及枕骨粗隆处的周长，于生后 6小时内及每周固定日同一时间段测量，并详细记录。每次测量3次，取平均值。测量数据参照Fenton早产儿生长曲线图（www.ucalgary.ca/fenton）进行评估。

1.2.4 神经系统评估 研究对象在纠正满1岁时，由专职持证人员采用贝利婴儿发展量表完成神经行为测评。根据MDI和PDI结果，按发育指数等级的分布进行评分，≤69 分为发育迟缓，≥80 分正常，70～79分为临界。每次检查均由同一位专业人员在室内温度22～27 ℃，在精神状态良好时进行。检查后立即评分记录。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共有138例VLBW早产儿纳入研究。随访过程中3例因病死亡（呼吸系统疾病2例，消化系统疾病1例），4例失访（失访率2.90%，失访原因主要为家住山区、路途遥远；其次为家长认知水平相对低，不愿回访），最终131例纳入研究。

131 例研究对象中男61 例（46.56%）、女 70 例（53.44%）。平均出生胎龄（30.29±2.06）周，最小胎龄25+5周，最大胎龄34+3周；平均出生体质量（1 280.0±184.0）g，最小出生体质量740 g，最大出生体质量1 490 g。平均住院时间（6.22±1.76）周，最长10.71周，最短3.71周。住院期间主要合并症为NRDS77例（58.78%）、IVH29例（22.14%）、ROP29例（22.14%）、BDP 25 例（19.08%）、败血症20 例（15.27%）和NEC7例（5.34%），无PVL病例。

2.2 不同头围增长速度

131 例患儿住院期间平均头围增长速度为（0.49±0.19）cm/周。缓慢增长组（12 例）、中度增长组（106 例）和＞快速增长（13 例）的头围增长速度分别为（0.12±0.05）cm/周、（0.50±0.13）cm/周和（0.81±0.03）cm/周。三组间在纠正1 岁龄的贝利MDI/PDI 评分差异有统计学意义（P＜0.05）；中度和快速增长组纠正1岁的MDI和PDI均高于缓慢增长组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

三组之间胎龄、出生体质量、出生身长、一分钟Apgar评分以及早产儿合并症发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 不同神经发育结局VLBW儿之间比较

纠正满1 岁时，131 例研究对象中，MDI 发育迟缓12 例、临界28 例、正常91 例，PDI 发育迟缓8 例、临界21 例、正常102 例。MDI 或PDI 发育迟缓组、临界组和正常组之间，头围增长速度的差异均有统计学意义（P＜0.05）。MDI 临界组和正常组的头围增长速度均大于发育迟缓组，PDI 正常组的头围增长速度大于发育迟缓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表1 不同头围增长速度组的贝利评分比较

表2 不同贝利MDI评分组各项指标比较

表3 不同贝利PDI评分组各项指标比较

3 讨论

早产儿尤其是VLBW儿有神经发育伤残发生的风险[3]，需要进一步努力改善这些患儿的远期治疗效果。越来越多的证据表明，极早产儿的体格生长水平与其神经发育结局有关。研究发现，VLBW儿8个月时头围小于平均值2 SD与学龄期神经认知功能损伤显著相关[4]。生后早期头围增长与8岁时运动发育显著相关，生后早期头围和体质量增长速率高者，脑性瘫痪及神经发育损伤发生率相对低[5]。由于出生后头围增长与神经发育结局相关，NICU医师应关注患儿的头围增长速度[6]。

本研究按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[7]，在出生后立即给予VLBW儿葡萄糖和氨基酸，（2.5～3.5）g/(kg·d)。24小时内引入脂肪乳，（0.5～1.0）g/(kg·d)；并且在之后的3～4 天内，脂肪乳的量以（0.5～1.0）g/(kg·d)速率逐渐增加，最多可达3.0 g/(kg·d)。尽管所有VLBW儿在住院期间已实现胃肠内/外营养的完全强化，但头围增长速度仍存在较大个体差异，而且头围生长速度较慢的新生儿发生神经发育落后的概率更高。在纠正满1 岁时，贝利评分（MDI/PDI）发育正常组的头围增长速度大于发育迟缓组，因此推测，VLBW儿头围增长速度慢可能预示存在中远期的神经运动发育落后，需要加强出院后的随访管理。

对于新生儿科医师来说，需重视早产儿的宫外生长受限。出生后头围与脑组织容量有关。相关研究通过头颅核磁共振成像检查发现，在＜30 周胎龄和/或出生体质量＜1 250 g的早产儿群体中，纠正年龄的头围与脑组织容量之间存在很强的相关性[8-10]。本研究也发现出生后头围生长速度与将来神经发育结局的相关性。因此在NICU要密切监测患儿头围生长速度，如果头围增长速率下降，应该核实患儿的热量摄入是否合适，采取措施确保足够的营养支持，例如增加膳食蛋白质/能量的比例。研究表明，NICU患儿的体质量增加与头围增长密切相关，因此体质量增长缓慢的婴儿可能需要考虑延长静脉营养的持续时间或给予高热量配方奶[2]。此外，在早产儿的护理过程中可引入家庭参与式和袋鼠式护理[11]，可促进早产儿头围的生长。小婴儿由于睡姿不良导致的扁头综合征也会影响头围增长，因此避免长时间单一睡姿，采用多种干预指导睡姿能避免头围发育异常[12]。

本研究通过观察住院期间头围增长速度预测VLBW儿的中远期神经发育结局，提示新生儿科医师针对住院期间头围增长速度过于缓慢的VLBW儿，应加强营养支持；出院后更需加强随访管理，针对性地进行神经系统发育评估。同时指导家长进行早期干预，有利于患儿得到早期诊治，改善预后[13-15]。