2019年某院5 800份出院病历用药合理性分析

王建平，马 虹，李 明，田文虎

(1.山西省第二人民医院，山西 太原 030012；2.尧都区人民医院，山西 临汾 041000)

为贯彻落实山西省卫生健康委员会“关于建立重点药品监管制度的通知”精神，规范医疗行为，降低医疗成本，保证临床用药的安全、有效、经济。山西省第二人民医院专职临床药师积极参与临床，每月对全院住院患者医嘱进行点评。通过对住院医嘱的点评、分析、通报不合理用药医嘱，提出合理用药建议，各科室医师与临床药师共同进行持续改进，进一步提高合理用药水平。同时通过对医嘱点评方式的探讨，为今后相关工作的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

每月由专职临床药师对当月所有出院患者医嘱进行点评，并登记在山西省第二人民医院《临床合理用药检查病历分析评价表》中，包括病历号、临床诊断、年龄等。2019年全年有效病历共计5 800份。

1.2 评价标准与指标

点评标准包括《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》及临床用药指南等。参照国家卫健委三级公立医院绩效考核指标，结合医院实际设置出院病历医嘱点评指标包括：抗菌药物使用率、Ⅰ类切口抗菌药物使用率及各类药品药占比等。另外，对医嘱中不合理用药进行分类统计包括：用药适应证不适宜、遴选药品不适宜、用法用量不适宜等。

2 结果

2.1 全年病历的考核指标情况进行统计(见表1)

2.2 全年病历分析(见表2)

表2 不合理用药分类统计

3 讨论

3.1 考核指标

表1可见2019年住院病例考核指标基本在考核规定内，其中抗菌药物使用率及使用强度均符合国家三级绩效考核指标，这与从2012年以来一直进行抗菌药物专项管理工作有密切关系；药占比及Ⅰ类切口抗菌药物使用率考核指标有个别月份不符合省卫健委考核省直医院指标，考虑与本院属于专科医院疾病病谱特殊有关，承担着全省器官移植术后患者医保排异用药，价格比较昂贵，且患者基数比较少，故一些考核指标出现波动较大；辅助类药品占比呈现下降趋势，原因与2016年以来按照卫健委要求一直专项整治辅助类用药有密切关系，特别在12月份达到最低值(8.86%/42.98万元)。因此临床药师建议把辅助类用药及抗菌药物等重点监控药物考核指标作为日常工作的一部分，采取持续跟进或者阶段性回头看等方法，才能让临床科室真正了解质控管理工作的目的和意义，也才能确保医疗机构各项考核指标的达标[1]。

3.2 不合理用药现象

不合理用药594例(10.24%)，主要表现在用药适应证不适宜(4.82%)，其次为用法用量不适宜(1.675)与重复用药(1.15%)。临床药师考虑此种问题的出现可能与医师对药品说明书不够熟悉、日常管理培训不够有关。

3.2.1 用药适应证不适宜 在临床诊疗活动中，常常存在与说明书适应证不相符的现象、尽管此类用法有时在疾病治疗中发挥者一些积极作用，但也存在着不可预估的风险[2]。案例：患者，男，45岁，诊断为“尿毒症”“肾性贫血”入住肾移植中心，给予红花黄色素100 mg，1次/d，静脉滴注，连用15 d，病历记录为改善微循环，降低血肌酐。而药品说明书指出红花黄色素适应证：活血化瘀，通脉止痛。用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛，证见胸痛、胸闷，心慌，气短等[3]。病历显示，患者尿毒症属于马兜铃性尿毒症，心血管风险不高，目前肾性贫血没有引起心肌缺血、心肌缺氧及心功能衰竭等临床症状，且血小板37*109/L。《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)》及《慢性肾脏病筛查诊断与防治指南》均未推荐使用。仅在《红花黄色素临床应用中国指南专家共识》提到应用范围：肾性疾病，包括糖尿病肾病、血液透析。共识强调因本药活血作用较强，有出血性倾向者慎用。目前患者出血风险大于心血管获益，各种指南不推荐使用，同时与说明书适应证不相符，属于用药适应证不适宜。

3.2.2 用法用量不适宜 97份出现用法用量不适宜，主要表现在给药频次、给药途径、用药剂量不适宜。案例：患者，女，23岁，尿毒症、高血压3级、糖尿病肾病入院，给予前列地尔注射液10 μg+250 mL氯化钠注射液，b.i.d.，静脉滴注；左卡尼丁4 g+100 mL氯化钠注射液，血液透析后静脉滴注。分析：根据前列地尔注射液药品说明书的用法用量，1次/d，1～2 mL(前列地尔5～10 μg)+10 mL生理盐水，缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注；左卡尼丁注射液用法用量，每次血透后推荐起始剂量是10～20 mg/kg，溶于5～10 mL注射用水中，2～3 min 1次静脉推注，血浆左卡尼丁浓度低于正常(40～50 μmol/kg)立即开始治疗，治疗3～4周后调整剂量如血透后5 mg/kg。病历显示：首先患者体重43 kg，按此体重计算患者最多使用左卡尼丁注射液0.9 g；其次前列地尔的给药频次与说明书也不相符；第三两种药物的溶媒容量和给药方式也不适宜。因为前列地尔是O/W型乳剂，加入过量的生理盐水(或5%的葡萄糖)会降低乳剂的粘度，影响乳剂的稳定性，且生理盐水易致乳剂盐析而分层，导致前列地尔脂微球破坏，前列地尔从脂微球中脱离后，一方面发挥不了靶向作用，另一方面前列地尔易被代谢失活且直接接触血管内皮导致血管疼、发红等静脉炎症出现[4]。故此患者用药属于用法用量不适宜，溶媒的容量也不适宜。

3.2.3 重复给药 重复用药常常表现在无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。案例：患者，男，60岁，肾移植术后13年，陈旧性脑梗死，心肌供血不足，间断胸闷3 d入院，前5 d给予丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液，联用静脉滴注；第六天改为红花黄色素、肾康注射液联用，静脉滴注10 d。分析：丹参川芎嗪注射液+银杏达莫二者均为扩张血管、抑制血小板聚集的药物；红花黄色素+肾康注射液联用，二者均含有红花，整个疗程使用药理作用相同或者有相同成分的活血制剂，极易引起出血，病历显示住院过程中也未监测凝血功能，故属于重复给药。

3.2.4 有配伍禁忌或不良相互作用 临床上合并使用数种注射剂时，若产生配伍禁忌或不良相互作用，会使药效降低或失效，甚至可能引起严重不良反应。案例：患者，男，58岁，胃癌伴肝转移，入院时血小板97*109↓，D-二聚体19.54↑，使用肝素钠5 000 IU，两次，发现引流管内有血性物质，随后再高凝状态下使用三联止血药，白眉蛇毒血凝酶+止血敏+止血芳酸，其一血小板减少使用肝素钠和白眉蛇毒血凝酶属于禁忌，；其二在高凝状态下使用三联止血药有血栓形成风险。故此病历用药存在配伍禁忌。

4 小结

通过对2019年5 800份出院病历的回顾性分析，发现临床用药还存在一些不合理用药。由于采取的是回顾性点评，每月将点评结果及时反馈给临床科室及院方质控部门，针对相关问题派专职临床药师进行专题讲座培训，以达到合理用药的干预目的。这样的点评方式虽然对以后合理用药的管理工作实施有一定的指导意义，但是缺乏时效性，导致每月质控下来总有一些不合理用药现象。临床药师建议改变目前的工作模式，充分利用高效的网络合理用药系统，真正实现药师在线审核、点评处方。同时专职临床药师加强与临床医师的交流与沟通，参与药物治疗过程，将用药事前与事后干预有机结合，做到及时发现问题，及时解决问题，从而促进临床安全、有效经济用药[5]。