局部晚期肺鳞癌体部伽玛刀治疗一例

王 亮，牟小红

（重庆红岭医院，重庆 400000）

晚期大体积肿瘤（包括原发性和继发性）无法进行手术和传统放射治疗，姑息治疗多为对症支持治疗，体部立体定向放射治疗（SBRT）为一种有条件的可选择的治疗方式[1]。立体定向γ射线全身治疗系统（体部伽玛刀）为体部立体定向放射治疗的一种放疗设备，可以实现给予肿瘤高治疗剂量，周边正常组织低剂量，提高肿瘤局部控制率，减低并发症，改善患者生活质量目的。

病例摘要：患者，男性，73岁，患高血压、糖尿病、冠心病10余年。咳嗽气紧4月余。于2012年7月9日来诊。查体：BP150/102 mmHg，一般情况尚可，唇紫绀，双肺呼吸音粗，右肺喘鸣音。胸部CT：右肺上叶肿物，大小10×9.5×9 cm3，纵隔淋巴结转移。CEA：1.69 ng/ml，NSE：22.17 ng/ml，NSCLC相关抗原：5.56 ng/ml.血气分析：酸碱度7.426.动脉CO2分压48.5 mmHg，动脉O2分压：59.5 mmHg。局部穿刺活检：右肺上叶中分化鳞状细胞癌癌。临床诊断：右肺上叶鳞癌，纵隔淋巴结转移，伴Ⅰ呼衰，高血压病，冠心病。2012年7月12日起选用体部伽玛刀行右肺癌局部放疗，50%等剂量曲线包绕95%CTV，周边剂量350 cGy×10 f，总剂量3500 cGy/10 f/11 d，CTV平均剂量：4750 cGy，BED≈5865 cGy.治疗后2周，咳嗽减轻，呼吸顺畅，紫绀消失。休息3月，于2012年10月22日行第二次治疗，周边剂量280 cGy×10f，总剂量2800 cGy/10f/11 d，CTV平均剂量：3780 cGy，BED≈4396cGy.两次治疗前、治疗一周、治疗结束和治疗结束后2周，均化验血常规，观察白细胞、红细胞及血小板变化，整个过程均在正常范围；治疗结束后1月、3月、6月、一年、一年半和两年半分别复查，一年半和两年半复查如下图示。2015年12月随访，一般状况良好，无明显呼吸道症状。本例治疗后4年8个月，电话随访，患者因全身衰竭死亡。伽玛刀治疗后，由于患者身体原因仅给予对症支持治疗，定期复查，未进行其他抗肿瘤治疗。

第一次治疗前

第二次治疗前

治疗后一年半

治疗后两年半

讨 论

肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤，每年被诊断出超过一百万例。确诊者中最常见的组织学类型是非小细胞肺癌[2]。非小细胞肺癌主要包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，占所有肺癌病例的75-80%，既往鳞癌为常见病理类型[3]，临床工作中肺部鳞癌多发生为中央型，局部进展和邻近淋巴结转移多见，侵及邻近气管和血管咳嗽、咳血多见；患者个体差异，部分患者就诊时肿瘤体积较大，加之身体基本情况差，局部治疗失去手术和常规放射治疗机会，全身治疗化疗不耐受，基因突变概率低，靶向治疗无法执行；给予对症支持治疗无法缓解肿瘤带来的不适症状，需要针对肿瘤进行治疗；根据患者身体情况，对于局部症状明显且需要紧急放疗的IV期患者，姑息放疗然是首选治疗方法[4]，可有选择的进行局部立体定向治疗，立体定向放射治疗对患者身体条件要求比手术低，单次治疗剂量大，治疗时间短，避免了常规放射治剂量低，时间长，疗患者不耐受问题，而且局部缓解症状缓解快。采用分段照射，避免短期过大剂量对患者身体的伤害；两阶段照射间隔时间1-3月，有利患者恢复身体机能，根据身体情况决定第二阶段开始照射时间；间隔时间短，避免肿瘤再增殖，两阶段照射总的剂量大于传统放射治疗剂量。传统放射治疗进行分段照射的试验，RTOT曾报道，在头颈、宫颈、肺及膀胱癌行分段治疗未获得好处，疗效欠佳。我国过去曾用于治疗鼻咽癌，疗效不好，已经不再使用[5]。以往分段照射单次剂量低，靶区外放比较大，加之用95%等剂量线对应处方剂量，肿瘤内部和边缘同样的剂量，满足肿瘤内部剂量均匀性，同时失去对同种肿瘤细胞存在状态差异杀伤，肿瘤中央乏氧和缺血的耐受细胞无法被射线杀死，直接导致肿瘤细胞在分段照射期间的再增殖和周期重新分布，治疗效果不佳。体部立体定向放射治疗（SBRT）对非小细胞肺癌早期不能耐受手术者为首选治疗，不同研究者对可接受SBRT的肿瘤大小似乎没有限定，目前以治疗后III以上不良事件发生的概率作为治疗评判；SBRT的生物学基础是建立在照射剂量和疗效的肺线性关系上，相同总剂量照射下，单次剂量大的肿瘤杀伤效应远高于单次剂量小的分割方案[6]，使用体部伽玛刀分两阶段进行体部大病灶的立体定向放射治疗，可以达到肿瘤高剂量姑息减症甚至根治治疗，并发症少，明显改善患者生活质量。

对于体部直径大于等于8cm的实体肿瘤，这类型肿瘤分期多为晚期，患者无法耐受手术、化疗及常规放射治疗，多采用姑息治疗；由于立体定向放射治疗肿瘤局部BED高，放疗总剂量大于常规放疗剂量[7]，且周围正常组织损伤小，患者耐受性好，可做为一种有条件选择的治疗方案。两次治疗的间隔时间有待进一步研究。