体质指数与糖尿病交互作用对肛周脓肿术后复发的影响

卢丹 李云飞 曹波 董青军 鲁林源 王子明 陆金根

摘要 目的：探讨体质指数与糖尿病交互作用对肛周脓肿术后复发的影响。方法：选取2015年1月至2016年3月贵州中医药大学第一附属医院收治的肛周脓肿住院患者790例的临床资料作为研究对象，进行回顾性分析，通过Cox比例风险模型及似然比检验分析体质量指数（BMI）和糖尿病对术后复发的交互作用。结果：合并有糖尿病的脓肿患者，每增加1个1 kg/m2的BMI，将会增加28%的术后脓肿复发的风险（HR=1.28，95%CI 1.05，1.56，P交互=0.03）。结论：脓肿术后复发风险在患有糖尿病且BMI高的人群中较高，从而有助于早期识别高危患者，改善预后。

关键词 肛周脓肿;复发;体质量指数;糖尿病;交互作用;回顾性分析;预后;危险因素

The Impact of Interaction Between BMI and Diabetes on the Recurrence of Anorectal Abscess

LU Dan1，2，3，LI Yunfei4，CAO Bo3，DONG Qingjun1，LU Linyuan1，WANG Ziming3，LU Jingen1

（1 Department of Anorectal Surgery，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Guizhou University of Traditional Chinese Medicinem，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 3 Department of Colorectal and Anal Surgery，the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 4 Department of Surgical Nursing，Guizhou Nursing Vocational Institute，Guizhou Province，Guiyang 550001，China）

Abstract Objective：To investigate the effects of interaction between body mass index and diabetes on postoperative recurrence of perianal abscess. Methods：A total of 790 inpatients with perianal abscess from January 2015 to March 2016 in the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine were retrospectively analyzed. The interaction between BMI and diabetes on postoperative recurrence was analyzed by Cox proportional hazard model and likelihood ratio test. Results：In anorectal abscess patients with diabetes，each additional 1Kg/m2 of BMI would increase the risk of postoperative abscess recurrence by 28% （HR=1.28，95% CI 1.05，1.56，P for interaction=0.03）. Conclusion：The risk of recurrence of abscess after operation is higher in people with diabetes mellitus and in people with higher BMI，which is helpful for early identification of high risk patients and improvement of prognosis.

Keywords Anorectal abscess; Recurrence; BMI; Diabetes mellitus; Interaction; Retrospective analysis; Prognosis; Risk factors

中圖分类号：R657.15文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.025

肛门直肠周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染形成的脓肿。肛瘘是肛周脓肿的慢性期，以间歇性自发性流脓或疼痛为特征[1-2]。肛周脓肿及肛瘘为同一疾病的不同病理阶段，前者为炎性反应波及感染的活动期而后者相对为静止期。肛周脓肿约30%～70%的患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘[3-5]。因此，外科医生应把中心放在肛周脓肿干预方面，尽可能采取措施避免脓肿向肛瘘演变。目前，肛周脓肿术后复发的危险因素中，糖尿病病史及体质量指数（Body Mass Index，BMI）异常是不可回避的因素，但两者的交互作用对脓肿术后复发的研究较少。本研究旨在探讨BMI及糖尿病之间的交互作用与肛周脓肿术后复发的关系，为该人群病因预防提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年3月贵州中医药大学第一附属医院收治的肛周脓肿住院患者790例的临床资料作为研究对象，对该研究随访截止时间为2018年3月，共有582例患者最终纳入本队列研究。

1.2 排除标准 1）70≤年龄（岁）≤15;2）同时合并炎性肠病、肛瘘、结核、HIV、直肠阴道瘘、坏死性肌筋膜炎、骶骨骨髓炎、肿瘤、血液系统疾病，及由于外伤、内痔注射所致肛周脓肿病例;3）既往有肛周脓肿、肛瘘病史;4）保守治疗，未行手术;5）失访。

1.3 观察指标 1）基线调查内容：一般人口学资料（年龄、性别、职业、民族、婚姻状况、身高、体质量、吸烟饮酒史、膳食习惯）;2）患病情况;3）手术情况;4）实验室检查。

1.4 相关定义 定义脓肿复发的概念是再次出现肛周脓肿或明显的局部肿痛。如在本院再次住院患者，可以查询到患者再入院的详细病史资料;每个患者在电话随访中，均会被问及是否再次出现过肛周肿块、肛周胀痛或肿块自行溃破的情况，如最后症状自行缓解也被视为复发;如存在硬结或反复流脓，视为继发肛瘘[6-8]。如患者无法描述清楚症状，会请患者到病房或门诊进行检查回访;其中，如患者电话未接通时随访人员会登记入册，如不同时间段3次未接算为失访。

1.5 质量控制 患者的基线资料、术前、术中、术后、实验室检查等数据进行双录入采集，并通过dataweb电子数据采集系统构建数字化、结构化的数据库。对所有研究人员进行培训，建立临床研究小组，专人负责，进行专业一致性及谈话技巧进行多次培训。

1.6 统计学方法 使用dataweb电子数据采集系统进行数据库设计、数据双重录入和检错。统计Empower stats（易侕统计）和R软件3.4.3进行统计学分析。计量资料采用均值±标准差（±s）表示，满足正态分布并且方差齐的2组组间比较采用t检验、多组比较采用方差分析，不同时满足正态分布并且方差齐性采用KruskalWallis秩和检验;计数资料采用率（%）表示。采用COX回归，模型对糖尿病和BMI与预后脓肿复发的关联进行分析，使用风险比（Hazard Ratio，HR）表示关联强度，并使用似然比检验判断糖尿病与体质指数对预后影响是否存在交互作用，以P<0.05为存在交互作用。

2 结果

2.1 一般情况描述性分析 在随访期内，582例肛周脓肿术后患者中平均年龄（38.34±11.59）岁，BMI平均值（24.70±3.86）kg/m2。患有糖尿病患者45例，所占比例7.73%。中位随访时间为27个月。脓肿术后未复发、复发患者BMI比较，差异有统计学意义（P<0.05）;不同手术方法术后复发比较，差异有统计学意义（P<0.05），余变量在脓肿复发方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 采用Cox比例风险模型评价BMI、糖尿病与肛周脓肿术后复发的关系 在调整性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒、疲劳、腹泻、发病至手术时间、手术入路、脓肿类型、红细胞计数、血小板计数、纤维蛋白原、白细胞计数因素后，结果显示当BMI与脓肿复发有显著相关性，差异有统计学意义（P=0.02），糖尿病与脓肿术后复发的关联，差异无统计学意义（P=0.77）。见表2。

2.3 BMI与糖尿病对肛周脓肿术后复发的交互作用分析 调整性别、年龄、种族、职业、婚姻状况、高血压、吸烟、饮酒、疲劳、腹泻、发病至手术时间、手术方式、脓肿类型、红细胞计数、血小板计数、纤维蛋白原、白细胞计数后，采用Cox比例风险回归模型及似然比检验，就BMI与糖尿病之间的交互作用对肛周脓肿术后复发的影响进行分析。结果显示，合并有糖尿病的脓肿患者，每增加一个1 kg/m2的BMI，将会增加28%的术后脓肿复发的风险。见表3。

3 讨论

本研究中，BMI与糖尿病均与脓肿术后复发存在相关性。BMI与糖尿病间的交互作用会增加脓肿术后复发的风险。无论是西方发达国家还是发展中国家，BMI增加后患者的发病率或患病率（伤口感染、术后并发症等）会大幅度增加[9-10]。基于这些概念，尽管缺乏基于证据的令人信服的数据，但一般认为肥胖患者比不肥胖的患者手术风险更高。因此，许多研究都特别关注肥胖对手术结果的影响。如被证实溃疡性结肠炎的患者在行回肠储袋肛管吻合术（Ilealpouch-Analanastomosis，IPAA）的研究[11]中发现BMI是影响该手术正常进行的一个危险因素，对于结直肠癌手术研究[12]中，同样发现BMI是术后并发症及围手术期预后的危险因素。来自杭州杨关根团队[13]在进行肛瘘的病例对照研究时用该院肛肠科非肛瘘患者为对照组，肛瘘患者为病例组，发现BMI>25（kg/m2）（OR=3.738）、糖尿病（OR=1.745）是引起肛瘘发生的危险因素。德国Schwandner[14]研究发现，肥胖是复杂性肛瘘手术失败的危险因素。瑞典Karin Adamo等[15]研究发现肥胖人群BMI>30、有糖尿病及克罗恩病病史是导致肛周脓肿的危险因素，但并非是脓肿复发的危险因素。美国的一项对会阴部脓肿的研究[16]中指出合并有肥胖及糖尿病的外阴脓肿患者更容易向复杂的疾病演变。来自丹麦的一个大队列研究[9]发现BMI≥30（kg/m2）是導致感染增加的风险因素，尤其是在脓肿方面。高BMI跟感染之间生物学机制目前尚不明确，脓肿与皮肤感染的原因可能是与皮下组织的血供灌注量减少有关[9]，脂肪组织可分泌脂肪细胞分泌因子（Adipokines，ADS）而增加感染风险[17]。

既往研究是以BMI按分类变量进行多因素分析，该研究方法不能准确的反映BMI随时间的变化，结局指标也不能进行相应程度的变化;可能会损失相应的信息量从而得到不客观的结局变化[18]，所以不能只强调带有一定主观性的某个BMI分段复发风险，更多需要着眼于以BMI为连续变量的研究，故本研究中以BMI为连续变量来统计分析。BMI或糖尿病是脓肿复发的重要的危险因素，在以往的研究中已被证实。但国内外关于BMI与糖尿病之间对脓肿术后复发的交互作用的研究数据却鲜见，本研究的结果表明BMI高的患者同时患有糖尿病对肛周脓肿术后复发的风险存在显著的交互作用，在有糖尿病患者中，BMI每增加1 kg/m2，术后复发的风险增加28%。

本研究存在一定的局限性。影响肛周脓肿术后复发的因素较为复杂，可能存在其他混杂，但本研究对既往文献报道[6-7，12-14，19-20]的可能的复发影响因素进多因素分析，从而尽可能的控制了其他的混杂;同时本研究为回顾性研究，存在一定信息偏倚，但因本研究建立了结构化的数据库，故在一定程度上尽可能地减少了偏移。该研究结果仍有一定的局限，未来希望有更多大样本的观察研究和试验报告对肛周脓肿术后复发进行深入探究。

虽然BMI、糖尿病与脓肿术后复发之间的生物学作用机制尚不明晰，但统计学结论已提示对于有糖尿病病史的肛周脓肿患者，随着BMI的增高，术后复发的风险将相应增加。结果提示对于糖尿病病史的肛周脓肿患者，控制血糖，降低BMI对减少脓肿术后复发的重要性。因此，在今后针对糖尿病病史的肛周脓肿患者诊治中，医务人员在重视患者血糖控制的同时，需要加强减少BMI方面的干预，从而有助于高危患者的早期识别，协助相关治疗随访方案的制定，增强患者术后随访管理，从而改善x预后。

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（2019-04-15收稿 責任编辑：杨阳）

基金项目：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2018～2020年）[ZY（2018-2020）-CCCX-1007];上海市科学技术委员会科研计划项目（19401933000）;贵州中医药大学院内科研项目[贵中医科院内（2016）27号];贵州中医药大学教改合字（2016）61号作者简介：卢丹（1983.09—），女，博士研究生，主治医生、讲师，研究方向：肛肠疾病的临床研究，E-mail：ludan_doctor@163.com通信作者：陆金根（1947.12—），男，本科，主任医师，博士研究生导师，中医外科研究所所长，研究方向：肛肠疾病临床研究;E-mail：lujingen_longhua88@163.com