非治疗期延长植入式静脉输液港维护间隔的研究

□ 俞新燕 YU Xin-yan 林咏 LIN Yong 许佳兰 XU Jia-lan 华于琴 HUA Yu-qin

植入式静脉输液港(Totally Implantable Venous Access Ports，TIVAP)是一种完全植入体内的闭合静脉输液系统，可用于各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液的输注及采血和输血等，特别适合恶性肿瘤患者治疗的静脉通路[1]。TIVAP 降低了药物对患者血管的刺激，减少了因反复静脉穿刺造成的痛苦，是静脉用药的理想通路。由于TIVAP 价格昂贵，大部分患者在抗肿瘤治疗阶段性周期完成后，选择在非治疗期间保留TIVAP，以防疾病复发再次使用。为了防止TIVAP 导管堵塞，通常建议每个月维护1 次，但处于恶性肿瘤平稳期的患者多数采用3 ～6个月定期复查。因为单纯需要维护TIVAP，患者每月需来院就诊，增加了患者的医疗支出及往返的时间和经济成本，给患者带来诸多不便，影响其生活质量。此外，过多的穿刺操作有可能增加感染风险[2]及缩短TIVAP 的使用寿命。因此，如何优化TIVAP 维护间隔时间，为患者提供更安全有效、经济方便的方案是临床急需解决的问题。有研究报道，延长维护时间是安全、可行性的[3]。但是非治疗期维护频率尚有争议，且前瞻性研究报道不多。本项目通过前瞻性、随机对照研究，对TIVAP 患者非治疗期间给予不同时间间隔的TIVAP 维护，观察记录导管通畅情况、并发症发生情况(感染、血栓形成或堵塞)并进行统计分析，明确延长TIVAP 患者冲管维护间隔时间的可行性及安全性。

资料与方法

1.一般资料。收集2015 年1 月至2018 年12 月期间在我院埋置静脉输液港，肿瘤治疗结束处于非治疗期的150 例恶性肿瘤患者资料，其中男性30 例、女性120 例；年龄29 ～71 岁，平均年龄(48.6±10.6)岁；乳腺恶性肿瘤91 例、结直肠恶性肿瘤23 例、胃恶性肿瘤19 例、结缔组织恶性肿瘤7 例、肺恶性肿瘤2 例、其他恶性肿瘤8 例。患者签署知情同意书，按照输液港维护间隔时间分成1 个月组、2 个月组、3 个月组，分别进行输液港冲管维护，每组50 例患者。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

2.材料。入组患者选用德国公司生产贝朗植入式输液港或者美国公司生产巴德植入式输液港。输液港主要由两部分组成：注射座顶部是自动愈合功能的硅胶材料制造的穿刺隔膜；硅胶导管/聚氨酯导管，导管均前端开口。

3.方法

3.1 患者纳入及排除标准。纳入标准：(1)既往在我院介入科行TIVAP 植入的患者；(2) TIVAP 应用时间超过3 个月，且应用期间无相关并发症发生；(3)预期生存期超过12 个月；(4)处于治疗间歇期进入随访阶段；(5)同意参与本研究的患者。排除标准：(1)处于肿瘤治疗期；(2) TIVAP 使用期间发生相关并发症；(3)肿瘤合并糖尿病、高血压；(4)拒绝参与本研究的患者。脱落标准：(1)研究期间患者病情进展需要继续使用TIVAP 治疗；(2)研究期间要求取港、因疾病发生死亡的患者；(3)与维护间隔延长无关的并发症发生的患者。

3.2 研究方法。采用前瞻性、随机对照研究对TIVAP 患者非治疗期间予以1、2、3 个月不同时间间隔维护，评估不同间隔时间维护的安全性及可行性。由项目负责人及护理组长按同质化维护标准落实维护，按无菌操作标准使用无损伤针进行穿刺，用10ml 注射器抽吸生理盐水10ml 接无损伤针外延接口回抽血液，观察回抽血液通畅程度，血液颜色及是否含血凝块，无异常时使用10ml 生理盐水脉冲封管后，再用5mL 稀肝素钠(100U/mL)正压封管。回抽有血凝块丢弃后，更换用10ml 注射器抽吸生理盐水10ml 脉冲封管后，再用5ml 稀肝素钠(100U/mL)正压封管。回抽阻力大、无法抽到回血，则使用2 ～3ml尿激酶(5000U/ml)推注保留20 ～30 分钟后，回抽含血液的尿激酶3 ～5ml 后丢弃，更换用10ml 注射器抽吸生理盐水10ml 脉冲封管后，再用5mL 稀肝素钠(100U/mL)正压封管。观察三组患者输液港维护结果，1 个月维护组首次维护后加12 次，2 个月维护组首次维护后加6 次，3 个月维护组首次维护后加4 次。记录并发症发生情况，如：输液港导管堵塞、血栓及导管相关性感染。

4.评价指标。按6 级评分法评分：0 级，表示输液港通畅；1 级，回抽血液有阻力，轻推注通畅，血液暗红或鲜红；2 级，无法抽到血液，推注通畅，使用尿激酶5000U/ml，封管30 分钟，回抽血液；3 级，无法抽到回血，推注不畅，使用尿激酶5000u/ml，封管30 分钟，回抽血液；4 级导管堵塞，使用尿激酶5000u ～10000u/ml，封管30 ～120 分钟，无法抽到回血；5 级在4 级功能基础上，出现大血栓，导管相关性感染，港体破损，需要取出输液港[4]。输液港通畅率=通畅次数/总维护次数×100%。

5.质量控制。通过查阅文献，设计患者输液港维护观察记录表并通过专家论证；对研究小组成员进行同质化培训，明确本研究的目的与方法，准确进行数据采集；数据采用双人录入及核对，减少录入误差；数据分析咨询医学统计学专家，保证结果质量。

6.统计学方法。用SPSS20.0 软件进行数据分析，计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验，计量资料用(x±s)表示，采用t 检验或方差分析，检验水准α=0.05。

结果

1.三组患者一般情况比较。1 个月组入组患者50 例，因为疾病发生进展脱落3 例，实际观察47 例，平均置港时间401 天(中位数375 天)，导管天数共计20858 天；2 个月组入组患者50 例，实际观察49 例，因为疾病发生进展脱落1 例，平均置港时间373 天(中位数341 天)，导管天数共计20537 天；3 个月组入组患者50 例，疾病进展脱落2 例，实际观察48 例，平均置港时间384 天(中位数320 天)，导管天数共计20727 天；三组患者入组后均观察1 年。三组患者年龄、性别、文化程度、职业、原发肿瘤、输液港材质、置管部位基线比较及输液港通畅情况比较，差异均无统计学意义，p＞0.05，具有可比性。见表1～表2。

2.三组患者导管通畅情况比较。1 个月组患者输液港经右锁下静脉植入埋置右侧胸(74.47%)，左锁骨下静脉植入埋置左侧胸(25.53%)，不通畅等级2 级3 次(分别发生在置港后496 天、481 天、584 天)；2 个月组患者输液港经右锁下静脉植入埋置右侧胸(79.59%)，左锁骨下静脉植入埋置左侧胸(20.41%)，不通畅等级2 级2 次(分别发生在置港后373 天、809 天)；3 个组患者输液港经右锁下静脉植入埋置右侧胸(60.40%)，左锁骨下静脉植入埋置左侧胸(39.60%)，不通畅等级2 级2 次(分别发生在置港后674 天、356 天)。

3.三组患者并发症发生情况。观察记录1 年，三组患者均无发生感染、血栓形成或堵塞严重并发症而导致取港。

4.三组患者TIVAP 维护费用比较。观察记录1 年三组患者TIVAP 维护费用，除去往返医院的交通费用，1 个月组维护患者47 例，完全通常维护608 次，不通畅等级2 级维护3 次；2 个月组维护患者49 例，完全通常维护341 次，不通畅等级2 级维护2 次；3 个月组维护患者48 例，完全通常维护238 次，不通畅等级2 级维护2 次。三组年维护费用差异有统计学意义(p＜0.001)。见表3。

表1 患者一般情况

表2 患者静脉输液港通畅率

表3 患者静脉输液港年维护费用

讨论

TIVAP 正被越来越多的患者所接受，但由于价格昂贵[5]，大部分患者在非治疗期间愿意保留TIVAP，等待下一次继续治疗。TIVAP 在非治疗期间维护的间隔时间问题已引起临床关注，目前尚有争议，尚无延长间隔时间标准。Kefell U 等[6]对59 例患者每6 周维护一次。Atanas Ignatovd 等[7]对390 例患者延长冲管时间至4 个月，均通畅和安全。石思梅等[8]对30 例患者每50天冲管进行了追踪，发现50 天冲管患者的堵管率是0。临床工作中发现，由于各种原因导致患者未能按时来院维护现象并非个例，甚至有维护间隔时间超过2 年的患者，但在这类患者中，并未发现TIVAP 导管堵塞现象，也未发现感染和血栓等并发症。鉴于此，本研究小组经过前期小样本的前瞻性研究，将10例乳腺癌患者的TIVAP 维护间隔时间延长至12 周，随访24 周后TIVAP 仍然保持通畅，且未发生导管相关并发症。因此，本研究拟扩大样本量，通过前瞻性、随机对照研究，对TIVAP 携带者非治疗期间予以1 个月、2 个月、3 个月间隔维护的安全性及有效性进行研究。TIVAP 所致的血栓发生率明显低于经外周中心静脉置管(PICC)，TIVAP 相关性血栓多发生在置港后30 天左右，其发生的平均时间为置港后45.5 天[9]。本研究入组患者均在治疗结束处于治疗间歇期，置港时间均超过100 天，处于血栓发生低风险期。通过研究发现，非治疗期维护时间间隔1 个月、2 个月、3 个月维护1 次，TIVAP 相关并发症发生情况差异无统计学意义，延长维护间隔时间，导管阻塞率无增加。

肿瘤患者治疗稳定后处于非治疗期，医生建议患者3 个月左右来医院复查，但是目前TIVAP 维护要求每4 周维护一次，以防止导管堵塞。国内经过培训的导管维护人员数量较少，集中在各大城市的三甲医院，导致患者必须每4 周返回置管医院维护，路途遥远，耗时费力，增加了患者的经济支出，给患者带来很大不便，影响其生活质量。且每次维护需使用无损伤针穿刺，穿刺时患者会有疼痛感，每次穿刺时损伤皮肤形成瘢痕。本研究中三组患者非治疗期维护间隔不同，1 个月、2 个月、3 个月三组患者交通费及维护费相关的医疗费用比值是6∶3∶2，呈正比例关系，患者的疼痛体验及注射座上皮肤损伤程度是2∶3∶6，呈负比例关系，而输液港相关并发症的发生率无明显差异。

综上所述，非治疗期间延长TIVAP 维护隔间时间不会增加导管阻塞率，安全可行，可以减少患者的疼痛及皮肤损伤，增加患者的满意度及患者的维护依从性，同时降低患者就诊次数和就医成本。