口服化疗用药安全的现状及干预措施研究进展*

□ 彭琦 PENG Qi 吴婉英 WU Wan-ying 邵秋月 SHAO Qiu-yue 李曼 LI Man 江子芳 JIANG Zi-fang*

化疗作为癌症治疗的重要手段之一，因口服化疗药物具有方便、经济、无静脉损伤等优势，近十年来在临床上得到广泛应用。但随之带来用药安全问题，如给药错误对患者的安全和生活质量产生严重的影响[1-2]。因此，确保口服化疗用药安全，是患者治疗安全的先决条件。本文针对口服化疗用药安全的现状及干预措施进行综述，旨在为我国口服化疗用药安全管理提供参考依据。

口服化疗用药安全的现状

在过去十年中，越来越多的患者开始接受口服化疗的形式[3]。与静脉化疗比较，因为口服化疗是患者居家治疗，所以用药安全难以得到保障。另外，从医生开具处方到患者用药的全过程，任何一个环节出现问题都会给患者用药安全造成不良影响，甚至危及其生命[4]。

目前，国内未见关于口服化疗用药安全的调查。国外调查结果显示，口服化疗用药安全令人担忧，现有的调查如美国Dana-Farber癌症研究机构患者安全中心的Weingart SN博士[5]收集并分析了14 家癌症中心关于口服化疗用药错误事件的报道，结果显示发生99 例用药不良事件，322 例未遂事故和87 例轻微危害的错误。在99 例用药不良事件中，有20 例甚至危及患者生命，52 例为显著危害和25 例为轻微危害。而最常见的用药错误是剂量错误，占比38.8%，其原因主要是医疗机构缺乏口服化疗安全管理措施。

早在2006 年，美国癌症中心[6]对42 个单位的调查显示，仅有四分之一(10 个)的单位为口服化学疗法制定了标准的处方保障措施，并且只有不到五分之一的中心采取了确保安全管理和监测的措施。2012 年西班牙的Conde-estévez， D 学者[7]对86个医疗机构的口服化疗安全实践情况进行调查，结果显示仅16个医疗机构(18.6%)采取了额外的监测系统或其他干预措施保障口服化疗患者用药安全。综上所述，目前口服化疗用药安全现状不容乐观，如何保障口服化疗患者用药安全，将是今后的研究趋势。

口服化疗用药安全干预措施

研究显示，口服化疗用药错误涉及药物使用的各个阶段[5]，详见图1。本文将从以下几个方面进行综述。

图1 各阶段口服化疗安全管理流程

1.及时评估。对口服化疗患者进行评估至关重要，但是该部分内容未引起国内外学者的重视，导致目前研究较少，现有的如Kristine B 学者[8]在文章中指出，应该在用药前对患者的心理、社会经济、身体和管理能力进行评估。本研究团队前期构建了口服化疗自我管理评估指标，内容包括：日常生活管理、症状管理、药物管理、情绪认知管理和社会支持五个方面，该评估指标可用于对口服化疗患者自我管理能力评估，以保证患者安全[9]。

2.保证处方正确及信息全面。处方的错误，如剂量和用药时间的错误，除了影响患者的治疗效果，甚者会对患者的安全产生影响[10]。美国、加拿大和法国等研究发现，部分癌症中心还需要手写处方[5，11-12，24]，而早在2006 年加拿大安大略癌症治疗中心的学者[13]就提出，采用计算机处方录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)来提高癌症患者用药安全。随着口服化疗药物越来越多的应用于临床，Meisenberg B.R[14]和Collins C.M 等学者[15]将计算机处方录入系统应用于口服化疗，取得了较好的效果。随着信息技术的发展，口服化疗电子化系统也得到发展，如美国学者Finn A[16]采用电子健康记录(the electronic medical record，EMR)对口服化疗患者用药进行了三个月的管理，结果显示采用电子健康记录能够增加药师对处方的审查，增加对错误处方的识别，从而提供患者的用药安全。这与同期Nirav N Shah[17]的研究结果相同。除此之外，美国临床肿瘤协会和肿瘤护理协会在2013年更新的化疗管理指南[18]中指出，口服化疗处方应该包括：姓名、第二种识别患者身份的方法、药名、日期、剂量、给药途径、服药周期、频率等，以确保患者用药安全。

3.减少配药和给药差错。口服化疗配药和给药也是影响癌症患者安全的重要环节，任何一个环节出错都可能导致安全问题。目前，关于口服化疗配药和给药的文献较少，现有的如Krzyzanowska MK 学者[10]提到的口服化疗配药几乎都是一名药师完成。因此，需要护士在给药过程严格查对。目前，国内部分医院采用移动信息系统，如终端掌控电脑(personal digital assistant，PDA)识别患者身份[19]。另外，美国临床肿瘤协会和肿瘤护理协会制定的指南[18]中建议，口服化疗处方应该包括姓名和第二种识别患者身份的方法。除了以上这些方法，JBI(Joanna Briggs Institute)循证指南建议护士在给药时应多与临床医生、药师等多学科沟通，以减少给药错误[20]。

4.对患者和相关医务工作者进行教育或培训。知识缺乏是影响居家用药患者安全的因素之一，而医务工作者的知识缺乏导致无法对患者进行有效的健康教育，间接影响患者的安全。因此，对患者和医务工作进行相关教育就显得非常重要。

4.1 对患者进行健康教育。患者的健康教育无疑是影响口服化疗用药安全的重要因素之一，而目前的争议在于口服化疗健康教育应该包括哪些内容，2010 年多国家癌症支持治疗协会编制的口服化疗健康教育的内容大致包括：化疗药物储存、处理、服药等方面[21]；而在2013 年美国临床肿瘤协会和肿瘤护理协会更新的化疗管理指南[18]中指出，口服化疗患者的健康教育应该包括：药物的储存、处理、准备、给药和处置；癌症治疗和药物支持性护理或相关措施；药物或食物间的相互作用以及漏服后的处理方法[18]。除了以上内容，2016 年Almudena Ribed 等学者也进行了口服化疗健康教育的研究，认为健康教育内容应该包括：剂量、给药、相互作用、不良事件、依从性、生活质量、储存和处理等[22]。另外，国内的薛慧学者[23]制定的口服化疗药健康教育服药手册则包括：口服化疗药物基本知识、常见不良反应、鉴别及处理方法、服药记录卡等。综上所述，虽然口服化疗健康宣教内容的研究很多，但还存在争论。

4.2 对医务工作者进行相关教育及培训。在土耳其的一项调查中，有86.3%的护士表示没有接受过口服化疗的相关教育，50%的护士则表示会对患者进行相关健康教育，但是较少涉及患者安全，主要原因是缺乏相关健康教育的知识[7]。另外，Farida Butt 等学者[24]在对社区实施口服化疗的药师采访后，指出其缺乏口服化疗相关知识，建议加强相关知识的培训，以保障患者安全。综上所述，部分临床医务工作者缺乏口服化疗相关知识，主要原因是近十几年多种口服化疗药在临床广泛推广，但相关知识还未得到普及，导致医务工作者，如护士缺乏口服化疗药的药理知识，不能很好地向患者解释服药相关知识，如漏服后是否应该补服等，从而影响患者的用药安全。提示临床管理者应重视对医务工作者的相关培训。

5.及时监测和随访。由于口服化疗是居家进行，缺少医务工作者的直接监管，容易存在各种安全隐患。因此，目前相关监测和随访的研究较多，主要包括：远程监护管理方式、家庭随访管理方式和门诊照护管理方式，具体内容详见本研究团队前期另一篇综述[2]。

展望

1.国内开展口服化疗用药安全的相关研究。目前，关于口服化疗用药安全的研究大部分集中在国外，国内相关研究较少，可能的原因是国内学者未对口服化疗用药安全引起足够重视，今后应加强相关内容的研究。

2.建立多学科团队管理口服化疗患者用药安全。多学科团队管理用药作为一种安全可靠的管理方法，已经在医院用药管理中广泛应用，但是鲜少用于口服化疗用药管理中，主要原因是口服化疗大多需要居家进行。因此，如何构建居家口服化疗多学科管理团队，将是今后的研究方向。

Wheelan SA 等学者[25]认为，良好的团队沟通和协作对患者安全极为重要，多部门协作越密切，越有利于患者安全。世界卫生组织也建议临床用药需多学科人员共同参与[26]。因此，建立多学科团队管理口服化疗药已成为未来的发展趋势。该团队应该包括：护士、药师、医生、营养师和心理咨询师等。目前多学科管理患者用药还存在一定的问题，如不同学科之间如何分工、用药流程不固定而导致多学科团队无法有效配合等是阻碍合作的因素，也是今后研究的方向。

3.利用信息技术管理，保证患者居家口服化疗用药安全。目前，很多学者利用信息技术监管口服化疗，但是大部分都用于监管患者服药依从性和不良反应等，如埃及Eldeib HK 学者采用电话随访(TFU)，监管患者的依从性和药物的毒副作用[27]。缺少对患者用药的系统监管，今后可以在基于信息技术的基础上，研制口服化疗药盒，该药盒不仅可以准时提醒患者服药，也智能的监管患者服药依从性，如可以检测患者用药的时间和剂量等，及时反馈给医务人员，保障患者用药安全。

4.促进医院安全文化建设。患者安全文化(patient safety culture，PSC)是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念及行为方式[28]。有研究显示，积极的患者安全文化能够减少不良事件的发生[29]。提高患者安全文化的措施之一是对医务工作者进行相关培训。国内的杨惠学者[30]研究显示，安全文化课程培训能够提高护士对患者安全文化感知水平，促进形成积极的安全意识，规范安全行为。而安全行为的规范，有利于口服化疗安全用药，管理者应该加强对临床医务工作者的安全文化培训，营造患者安全文化氛围，从而保证患者用药安全。