医疗服务行业PPP 项目进展及建议*

□ 周雪萍 ZHOU Xue-ping 周珠芳 ZHOU Zhu-fang* 吴云良 WU Yun-liang

随着我国多元化医疗保健服务需求的快速增长，以及老龄化进程的加速，政府允许公立医院根据规划和需求，与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构[1]。医疗健康服务逐渐成为政府和社会资本合作(Public-Private Partnership，PPP)项目合作的重要领域之一。《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》(国办发〔2017〕21 号)要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构的建设运营[2]，既能解决政府投入不足的问题，又能提高公立医院经营管理效率。

本文从项目的数量、投资规模、区域分布、社会资本采购方式、项目运作方式、回报机制、合作范围等方面阐述PPP 模式在医疗服务行业的整体现状，选取具有代表性的案例，对PPP模式在实际落地过程中的问题提出相应的解决思路。

数据来源

2018 年上半年，财政部政府与社会资本合作中心完成了PPP 项目库的规范与清理工作，将原有的PPP 项目库分为项目管理库和项目储备清单两部分。本研究数据取自该中心项目管理库(更新至2019 年2 月28 日)中的PPP 项目，这些项目均已完成了评估与财政承受能力论证审核。项目管理库中，共有254 个医疗服务行业的PPP 项目，占入库项目总数的2.9%。项目中获批医疗PPP 项目数排名前三的省份是山东、贵州、河南，数量分别达到42、26、24 个。医疗PPP 项目数占比最高的省份为宁夏回族自治区，占比6.5%。见表1。

截至2019 年2 月28 日，项目库中医疗PPP 项目总投资额为1992.63 亿元，平均投资额为7.845 亿元。其中，县级地区的医疗PPP 项目数量比县以上地区略多，但县以上地区的医疗PPP 项目规模比县级地区的大。见表2。

由于我国东部地区经济比较发达，社会资本实力雄厚，政府财政承受能力较强，故医疗PPP 项目最多，达到105 个；西部、中部、东北地区分别有82 个、62 个、5 个。见表3。

医疗PPP 项目社会资本的采购方式有公开招标、邀请招标、竞争性磋商、竞争性谈判、单一来源采购。其中最主要的采购方式是公开招标，达186 个，占73.2%，竞争性磋商有64 个，占25.2%。见表4。

医疗PPP 项目的运作方式有BOT (Build-Operate-Transfer，建设-运营-移交)模式、BOO (Build-Own-Operate，建设-运营-拥有)模式、TOT (Transfer-Operate-Transfer，移交-经营-移交)模式、ROT (Renovate-Operate-Transfer，重构-运 营- 移 交) 模 式、BOT+TOT 模 式、BOOT (Build-Own-Operate-Transfer，建设-拥有-运营-移交)模式、BLT (Build-Lease-Transfer，建设-租赁-移交)模式等。其中以BOT 模式为主，截至2019 年2 月28 日库中项目采用BOT 模式共有200 个，占78.7%，其次是BOO 模式共有13 个，占5.1%。见表5。

表1 全国医疗PPP项目分布

表2 全国医疗PPP项目数量和投资额

表3 全国医疗PPP项目按地区分布

表4 全国医疗PPP项目社会资本采购方式

表5 全国医疗PPP项目运作方式

在项目回报机制设计上，根据《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16 号)的规定，公立医院的利润只能用于支持医院发展。因此，社会资本投入的医院建设和运营维护成本，只能采用“政府付费”或“使用者付费+政府可行性缺口补助”模式来弥补。项目库里有180 个项目选择可行性缺口补助方式，占70.9%，39 个项目选择使用者付费方式，占15.4%，35 个项目采取政府付费方式，占13.8%。见表6。

表6 全国医疗PPP项目回报机制设计情况

合作范围不涉及核心医疗服务的PPP 项目，一方面，因不要求社会资本具备办医资质，符合条件的社会资本相对来说较多，市场竞争充分。另一方面，可以利用公立医院的医疗服务优势，有效解决医护人员供给、医保衔接等问题，有助于项目后续运营。因此，当前医疗PPP 项目合作范围以非核心医疗服务为主。库中医疗PPP 项目合作范围为非核心医疗经营业务的项目共有137 个，占53.9%，合同范围包括核心医疗业务运营的项目有13个，占5.1%，信息不全无法判定的项目有104 个。见表7。

表7 全国医疗PPP项目合作范围情况

截至2019 年2 月28 日，项目库中处在准备阶段的项目32 个，占12.6%，处在采购阶段的项目78 个，占30.7%，处在执行阶段的项目144 个，占56.7%。其中有一个项目由于社会资本方未能履行出资义务导致政府单方面终止合同。

从项目发起时间到截止日，项目准备阶段的时间长度如表5所示：时间≤1 年的项目有8 个，占25%，＞1 ～ 年的项目有14个，占43.75%，＞2 年的项目共有10 个，占31.25%。由此可见，目前医疗PPP 项目的执行进度较慢。见表8。

表8 处在准备阶段的医疗PPP项目耗时

综上所述，当前医疗PPP 项目的代表性特征是：通过公开招标采购社会资本方、合作范围为非核心医疗业务运营、BOT模式运作、采取可行性缺口补助的项目回报机制。

案例分析

在选取案例时，根据上述结论并考虑医疗PPP 项目信息的可获得性和精确性，我们从项目库处在执行阶段的医疗PPP 项目中选取2 个具有代表性的案例。见表9。

表9 医疗PPP项目基本情况案例

案例2 涉及核心医疗业务运营的项目要求社会资本方在特许运营期内坚持医院的公益性质，按非营利性公立医院标准执行运营。因此，这两个医疗PPP 项目运营的都是非营利性医疗机构。

目前为止，财政部并未强制要求设立PPP 项目公司，但是在实务操作中，绝大部分医疗PPP 项目都是通过成立SPV (Special Purpose Vehicle，特殊目的实体)这一载体，全权负责项目资本金投资、项目融资、项目建设、运行维护等事项，确保医疗PPP 项目顺利营运。案例中的项目1 和项目2，均由政府方和社会资本方共同出资成立项目公司，政府方持股比例满足“低于50%且不具有实际控制力及管理权”的法律要求。见表10 ～ 表11。

表10 案例中项目公司股权结构设计

项目1 乙方负责项目投资、融资、工程建设以及在医院投入使用后提供保洁、绿化保养、安保和后勤服务。为保证乙方能提供合乎行业标准的后勤服务，双方约定将与乙方后勤服务的质量考核与后勤服务费的支付挂钩。项目2 政府支付的建设工程可用性付费的35%和运营维护服务费的100%也与乙方的绩效考核结果挂钩。通过有效的回报机制设计，在政府获得所需的公共医疗服务的同时，社会资本方通过提供合格的基础设施建设和非核心医疗服务获得合理的利润回报，最终实现双赢。

表11 案例项目回报机制设计

问题与建议

随着PPP 模式在医疗服务行业的深入开展，在医疗基础设施补短板和医疗服务提质增效等方面充分发挥了积极作用。但与欧美发达国家相比，我国医疗卫生健康领域的PPP 模式仍相对滞后，在政策法规、运作体系、人才队伍建设、激励机制设计等方面有较大差距。因此，为了规范有序地推进医疗PPP 项目的全面实施，激发社会资本方特别是民营资本的活力，推动医疗服务高质量发展，建议从以下几个方面着手，进一步提升医疗PPP 项目的总体质量和运营水平，推动医疗PPP 项目健康蓬勃发展。

1.建立健全医疗PPP 项目的法律法规体系。虽然我国PPP 模式在医疗服务行业已实行多年，但仍缺乏国家层面的法律法规制度保障[3]。迫切需要制订相关政策性指导文件，有效地解决政府和社会资本在履约中遇到的问题，进一步明确PPP 项目风险的约束、分配机制，确立适用PPP 项目争端解决机制的法律途径。

2.不断完善医疗PPP 项目的运作体系。针对医疗PPP 现阶段运作中存在的问题，只有建立完整的框架体系才能确保项目在管理过程中及时地识别并解决问题[4]。创建完整的框架体系，确保在项目运行过程中及早识别并解决问题。建立医疗PPP 项目的监管机构，逐步积累实践经验，为PPP 项目方提供咨询指导，吸引成熟的社会投资方进入医疗服务行业，有效地保证医疗PPP 项目的运作效率和服务水平。

3.加强PPP 项目运作的人才队伍建设。PPP 项目专门人才组成了支持PPP 模式发展的核心资源。应强化对PPP 人才队伍建设统筹规划，出台高端紧缺PPP 人才的培养方案，修建PPP人才培训教育基地，开展提升PPP 思维能力与操作技能的培训活动，深入开展PPP 人才培训的国际合作与交流。

4.进一步完善医疗PPP 项目的回报机制设计。为了激发社会资本方参与医疗PPP 项目合作的热情，可通过采取设立政府专项基金、支付医院管理费、建立医院综合产业链等措施来完善项目的回报机制，提升医疗PPP 项目的吸引力。