慢阻肺急性加重期患者呼吸道感染的病原菌分布及耐药性分析

胡冬梅，王青梅，徐清芳

（驻马店市第一人民医院检验科，河南 驻马店 463000）

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD,以下简称慢阻肺)，是一种呼吸系统疾病中较为常见的慢性支气管炎症，其具有以气流持续阻塞的为主要特征，常发于老年人群[1,2]。若患者在短时间内发生咳嗽加剧、痰多、痰液浓度和颜色改变、喘息加重、胸闷等现象，则进入慢阻肺急性加重期（AECOPD）。 而造成慢阻肺进病情进行性发展的主要因素是急性加重频繁发生[3-5]。AECOPD主要由细菌感染引起。近年来，随着机械通气、家庭疗养等治疗措施逐渐普及,且患者在反复感染后均选择反复使用抗菌药物治疗，一定程度影响了其呼吸道病原菌类型，可能导致AECOPD患者呼吸道病原菌种类发生变化，引发较为严重的细菌耐药现象[6,7]。本次研究中针对以我院收治的180例AECOPD患者为观察对象，对其病原菌分布及耐药性进行分析，旨在为临床合理用药提供相关参考依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2018年2月至2019年5月期间于我院就诊的180例AECOPD患者，其中男 138 例，女 42 例；年龄 65～90 岁，平均（75.27±8.26）岁；病程 8～20 年，平均（14.27±3.26）年。 患者入院时接受胸片检查，其中93例合并肺部纹理增多，87例合并肺部炎症；根据肺功能FEV1%预计值分为：轻度28例，中度45例，重度59例，极重度48例。

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：①均与《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治中国专家共识（2017年更新版）》[8]中诊断标准一致，呼吸困难、咳嗽加剧、咳脓痰等。②既往频繁使用碳青霉烯类抗菌药物、第三和第四代头孢菌素 、肾上腺糖皮质激素、含酶抑制剂复合制剂、喹诺酮类药物者。⑵排除标准：①需持续使用全身性激素者；②合并肺癌、哮喘、肺结核、弥漫性间质性肺疾病、肺脓肿等患者；③存在严重肝肾功能障碍者；④不配合提供痰液标本者。

1.3 标本采集与检测方式 于患者晨起刷牙时使用生理盐水漱口后，用力咳嗽，留取患者的第二口痰置于无菌器皿，1h内进行接种；少数患者需通过纤维支气管镜取其深部痰液进行培养,镜检筛选所有标本后革兰染色涂片，使用低倍镜观察。痰标本合格标准：在视野中的多核白细胞数量＞25个，且鳞状上皮细胞数量＜10个。筛选后将痰标本接种至麦康凯平皿、巧克力平皿及血培养平皿中进行培养,标准环境温度为37℃,持续培养1～2d，分离纯化优势菌,使用梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对菌种进行鉴定,并行药敏试验；病原菌判定标准如下：持续2d痰培养结果为相同优势菌（菌落计数不低于105CUF/ml）；一次痰培养中菌落计数超过107CUF/ml。

1.4 统计学分析 采用采用WHONET5.6软件对药敏结果进行分析。

2 结果

2.1 病原体分布情况 痰培养阳性患者占比为41.11%（74/180），检测出革兰阴性杆菌（G-杆菌）共60株，占比81.08%，检测出革兰阳性球菌（G+球菌）共12株，占比16.22%，检测出真菌2株，占比2.70%。见表1。

2.2 药敏分析结果

2.2.1 重要G-杆菌耐药性 铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌对较多种抗菌药物均具有较高的耐药性；肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药性较严重；流感嗜血杆菌对复方磺胺甲噁唑与氨苄西林具有较严重的耐药性。见表2。

2.3 重要G+球菌耐药性情况 肺炎链球菌对四环素、克林霉素、红霉素的耐药率较高,分比为 71.43%、42.86%、85.71%。4株MRSA对四环素、克林霉素、红霉素的耐药为分别为50.00%、75.00%、75.00%。对莫西沙星、左氟氧沙星、环丙沙星（喹诺酮类）的耐药率为25.00%。

表1 180例AECOPD患者痰培养病原体分布情况

表2 重要G-杆菌耐药性情况（%）

3 讨论

AECOPD由呼吸道感染引起，主要包括病毒、细菌及病原体感染等[9]。在发病时可严重影响患者的肺功能，加剧临床症状，具有较高的病死率。既往研究表明,引发AECOPD常见病原菌包括肺炎链球菌、卡拉莫拉菌、流感嗜血杆菌等，但目前该病的致病菌变化明显[10,11]。患者的体重指数、气流阻塞程度、呼吸困难与运动能力为其BODE指数，指数越高，则反馈检测出G-杆菌与真菌的概率越高[12,13]。目前，对AECOPD的常见病原体类型进行总结,并选择有效的药物治疗已成为相关工作者的主要研究方向。

本次研究中共180例患者,胸片检查存在87例肺部炎症，占比48.33%，而在病原体检测中阳性为74例,占比41.11%,由此表明病原体在AECOPD占有主要地位。本次研究结果显示，检出病原体数量最大的为G-杆菌，共60株，其中检出率最高的为铜绿假单细胞，与有关文献报道相似[14,15]。分析其原因主要与COPD患者多为老年人群有关,其自身免疫能力较低、肺功能较差、病情重而导致频繁住院治疗;其次因AECOPD患者需长期服用抗菌类药物或使用机械通气和肾上腺糖皮质激素；此外，还可能与病房环境有关,环境中存在较多具有存在黏多糖与鞭毛的铜绿假单细胞,而黏多糖与鞭毛可黏附于呼吸道黏膜上皮。G+球菌的感染率较低，以金黄色葡萄球菌与肺炎链球菌为主。检出2株白假丝酵母菌,其原因可能由于传统痰培养真菌的特异性与敏感性较低[15]。

研究结果同时抗生素敏感试验结果显示，AECOPD患者呼吸道感染的细菌通常具有严重的耐药性。除流感嗜血杆菌外，多数G-杆菌耐药谱较广性较高，且对头孢曲松的耐药率为93.10%，对头孢替坦、头孢唑林、头孢唑林、氨苄西林、呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑的耐药率高达100%，同时对其他类抗菌药均具有不同程度的敏感性。本组病例G+球菌检出率不高较低,但有6例患者感染金黄色葡萄球菌占半，且以MRSA感染（存在4/6例）例，其对四环素、克林霉素、红霉素与喹诺酮的耐药性较高。故可见AECOPD患者呼吸道感染的病原体具有严重的耐药性。细菌产生耐药性的原因除了外膜通透性发生变化、产生β-内酰胺酶等原因之外[16,17]；还可能与滥用喹诺酮与头孢菌素类有关，该类药物可对细菌耐药产生诱导作用,其次还可能由于AECOPD具有病程长、易反复的特点，导致患者频繁长期住院,耐药株随着使用大量抗菌药物增加[18]。因此为避免细菌耐药产生，依据细菌耐药的趋势，对其进行有计划分批、分期使用具有重要的积极意义,同时增加强细菌耐药的监测也可为临床有效用药提供合理依据。

综上所述,在本次所研究的180例AECOPD患者中主要感染的病原体为G-杆菌,且其具有严重的耐药性,在感染G-杆菌患者的治疗中需选择对其较敏感的药物,对于MRSA与真菌感染同样需引起高度重视。