凝血功能及胰岛素抵抗与妊娠期糖尿病不良妊娠的关系

蔡大军，万诗，张庆

（郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450000）

临床上妊娠期糖尿病的发生,能够导致孕产妇不良妊娠结局的发生,促进孕产妇远期并发症发生率的显著上升[1]。在合并有相关高危因素的孕产妇中，妊娠期糖尿病的发病率可持续增加[2]。通过对影响妊娠期糖尿病妊娠结局的相关因素的分析，能够为临床上相关孕产妇临床结局的改善提供参考。凝血功能的紊乱，能够通过影响到胎盘血管内皮细胞的损伤，促进微血管的形成，最终影响到胎儿的血流灌注[3]；血脂水平的改变，能够通过诱导高血脂症，加剧氧化应激性损伤，进而促进胎盘及绒毛膜组织的损害[4]；血糖水平的波动或者胰岛素抵抗的发生,能够通过影响葡萄糖的吸收利用效率,干预到机体对于胰岛素的生理敏感性，从而增加围产期巨大儿及产褥期感染的风险[5]。为了揭示凝血功能及胰岛素抵抗等指标与妊娠期糖尿病的病情关系,从而为临床上妊娠期糖尿病的高危预测提供参考,本次研究选取2017年2月-2018年8月在我院接受治疗的妊娠期糖尿病孕妇为研究对象,就凝血功能和胰岛素抵抗与不良妊娠结局的关系进行探讨。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年8月在我院接受治疗的妊娠期糖尿病孕妇为研究对象。纳入标准：⑴年龄≥22周岁；⑵符合妊娠期糖尿病的诊断标准[6]：有以下任一项者：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l；②糖化血红蛋白（GHb1Ac）≥6.5%③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/l，若没有明确高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/l；⑶无其他系统严重疾病者。排除标准：⑴合并免疫功能障碍者；⑵临床资料不全者。根据标准共纳入病例数100例，年龄28～40岁，平均 35.46±3.25 岁，孕期 25～34 周，平均 28.98±2.03周。

1.2 研究方法 采用109 mmol/L枸橼酸钠真空管进行采血2ml，标本用TDZ4-WS低速自动平衡离心机3500r/min离心10min,采用凝血仪器SysmexCS-5100仪器检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（D-D）；采用杭州精密仪器公司生产的BIO SYS-2008全自动生化检测仪器进行TC、TG、LDLC的检测，配套试剂盒购自北京博奥森生物公司；胰岛素抵抗 （Homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR）计算方式：空腹血糖水平（FPG，mmol/L）×空腹胰岛素水平（FINS，mIU/L）/22.5。

1.3 评价指标 观察两组孕妇凝血、抗凝、纤溶指标及胰岛素抵抗指数等的差异,分析影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的因素。

1.4 统计学处理 数据采用Excel录入后，采用SP SS 11.5软件分析。凝血、抗凝、纤溶指标及胰岛素抵抗指数等指标的比较采用均数±标准差表示，采用t检验和回归分析法分析妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局发生率观察100例妊娠期糖尿病孕妇中，发生不良妊娠结局者（流产、早产）10例，不良妊娠结局发生率为10%。见表1。

表1 妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局发生率

2.2 两组孕妇一般资料和相关指标的比较 不良妊娠结局组患者的 TC、TG、LDL-C、D-二聚体、HOMA-IR、Fg 水平均高于正常妊娠组，PT、APTT水平低于正常妊娠组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组孕妇一般资料和相关指标的比较

2.3 影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的因素分析 将单因素分析有意义的因素作为自变量，将妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局作为因变量，进行回归分析。结果显示，D-二聚体、HOMA-IR进入回归方程。说明D-二聚体、HOMAIR是影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。见表3。

表3 影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的因素分析

3 讨论

妊娠期糖尿病的发生,能够促进机体血糖代谢的紊乱,加剧高渗高血糖诱导的胎盘绒毛膜及胎盘血管的损伤，最终增加产褥期并发症的发生风险[7,8]。血糖代谢的紊乱，还能够增加胎儿机体生长发育所需血氧水平，提高机体组织代谢活跃程度，增加了巨大儿及难产的风险[9]。部分流行病学研究还认为,妊娠期糖尿病对于胎盘血管内皮细胞的损伤作用，还能够促进胎盘早剥或者前置胎盘的发生，增加了孕晚期产后出血或者围产期出血的风险。对于妊娠期糖尿病不良临床结局的评估，能够指导临床上孕早期的干预,为临床治疗措施的制定提供参考。虽然胎儿超声或者胎盘超声检查，能够在妊娠期糖尿病的诊疗过程中发挥参考价值。但依靠胎儿超声等检查,预测妊娠期糖尿病不良妊娠结局风险的灵敏度较低，预测价值可参考性不高，影像学检查预测的滞后性较为明显。而本次研究通过对于妊娠期糖尿病患者体内凝血功能及胰岛素抵抗指标的分析,能够在部分揭露妊娠期糖尿病病情进展机理的同时,为临床上妊娠期糖尿病临床结局的评估提供依据。

活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（D-D）是评估凝血功能的指标，Fg能够反映纤维蛋白溶解情况，在妊娠期大部分孕妇伴随Fg的升高，提示凝血活性的增高,但是过度的Fg增高能够导致红细胞粘滞性的增加及血栓的风险增高。D-D是纤维蛋白的降解产物，D-D的增高提示体内血栓形成及纤溶亢进,能够反应血栓形成或者发生血栓的风险增加，而PT能够反应外源性凝血因子，外源性凝血因子的先天性缺乏或过度消耗,外源性凝血因子的合成能力降低及凝血功能障碍，APTT能够反应体内凝血酶活化程度,是内源性凝血酶原消耗较为直接的反应，APTT的缩短多反应体内凝血系统激活及凝血酶原的先天性缺乏或过度消耗;胰岛素抵抗(Homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR)能够反映妊娠期糖尿病孕产妇体内胰岛素受体的敏感性,评估血糖下降的敏感性程度；总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C）是反应血脂代谢的指标，其能够促进高血脂症,加剧胎儿组织上皮及胎盘绒毛膜的氧化应激损伤。

本次研究发现，在妊娠期糖尿病孕产妇中，其发生不良妊娠结局的比例接近10%左右,相比于部分研究者报道的不良妊娠结局的发生率,具有一定的上升趋势,这可能主要由于本次入组病例中妊娠期糖尿病的合并症较多、妊娠期糖尿病的病程较长等因素有关。本次研究重点探讨了血脂及凝血功能的紊乱对于不良结局的影响,发现TC、TG、LD L-C明显高于正常妊娠组，统计学差异显著，表明血脂水平的紊乱,能够显著促进不良妊娠结局的发生。这主要考虑由于TC、TG、LDL-C的上升，增加了胎盘血管内皮细胞的损伤风险,促进了局部斑块的形成，加剧了胎盘血管的血流灌注的不稳定性，最终促进了不良妊娠结局的发生。在不良妊娠组患者中，D-二聚体、Fg值较高,而PT及APTT值较短，提示了在发生不良妊娠结局的影响中，其体内存在明显的凝血功能的紊乱,表现为凝血功能相对亢进、纤维蛋白溶解系统的亢进、血栓形成风险的上升。这主要由于妊娠期糖尿病的孕产妇，其体内高血糖诱导的胎盘血管内皮细胞的凋亡，能够反馈性诱导凝血因子的释放,促进了局部凝血功能的亢进，促进了纤维蛋白的分解，从而促进了Fg及D-D的上升[10,11]。蔡小桃等[12,13]研究者也认为，在发生了不良妊娠结局的孕产妇中，D-D值可随着孕产妇妊娠结局的恶化而显著上升,特别是在发生了围产期母婴病死或者重度胎盘早剥的孕产妇中，D-D的上升幅度更为明显。HOMA-IR在不良妊娠组孕产妇中的上升,提示胰岛素抵抗的发生能够显著影响到妊娠结局，HOMA-IR上升导致的空腹血糖水平的紊乱,能够干预到母体微血管并发症的发生，从而促进了临床结局的恶化[14,15]。危险因素分析也可见，D-二聚体、HOMA-IR是影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。

综上所述,妊娠期糖尿病患者体内存在显著的凝血功能紊乱及胰岛素抵抗表现，同时D-二聚体、HOMA-IR是影响妊娠期糖尿病孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。