IMA和BNP浓度水平变化对心脏瓣膜置换患者预后情况评估

王正飞，张向立，刘春明，李少珂

（郑州市第七人民医院心脏外科，河南 郑州 450000）

心脏瓣膜病(Valvular heart disease)是指多种原因引起的心脏瓣膜解剖结构的异常,造成瓣膜功能出现异常,表现为关闭不全和瓣膜急慢性狭窄，从而导致一系列的临床症候群。心脏瓣膜病的病史一般较长，随着疾病的发展，多需要外科手术进行干预。尽管随着诊疗技术的改进、围手术期管理的加强,心脏瓣膜病的并发症及致死率仍然较高,围手术期对患者预后的评估多采用影像学指标，而相关的生化指标研究较少[1,2]。已知，缺血修饰白蛋白（IMA）是近年发现的一种新型的心肌缺血标志物，能较早地反映心肌缺血；心肌缺血缺氧可诱导脑钠肽（BNP）的裂解产物N末端脑钠肽前体水平明显增高,是判断室心功能不全程度的敏感指标[1,2]。因此，本研究选取IMA和BNP作为监测指标，旨在探讨IMA和BNP浓度水平变化对心脏瓣膜置换患者预后情况影响，现报告如下。

l资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2016年01月至2018年05月收治的瓣膜置换患者106例作为研究对象，据患者病情的严重程度分为观察组（45例）和对照组(61例)，45例观察组为严重瓣膜病患者，其中男20例，女25例；年龄在40～75岁之间，平均年龄（54.3±4.6）岁；主动脉瓣病变 15例（其中狭窄8例，关闭不全7例），二尖瓣病变20例（狭窄12例，关闭不全8例），二尖瓣联合主动脉瓣病变10例，61例对照组为一般瓣膜病患者,其中男30例，女31例;年龄在39～72岁之间,平均年龄 （53.9±4.8）岁；主动脉瓣病变21例（狭窄10例，关闭不全11例），二尖瓣病变25例（狭窄13例,关闭不全12例），二尖瓣联合主动脉瓣病变15例。严重瓣膜病的诊断标准（符合以下条件2项者）：⑴心功能Ⅳ者；⑵年龄≥75岁者；⑶心胸比≥0.7者；⑷左心室舒张末期内径（LVEDD）≥70mm,且 EF≤40%者；⑸需要急诊手术者；⑹合并多器官功能损伤者；⑺合并心脏恶液质者。一般瓣膜病患者均不具有以上特点。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签定知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉，手术操作采用胸骨正中切口，牵开器牵开胸骨并严密止血，切开心包的同时进行肝素化,手术应用低温体外循环（23℃～30℃）,采用右房单房管插管和升主动脉插管建立体外循环,灌注高钾冷晶体心脏停跳液保护心肌（高钾含镁浓度均为20mmol/L）,应用转子泵及膜式肺。根据患者不同的病变，实施不同的手术操作,心内操作结束后以正常含钾量的温血灌注至复跳，术毕给予鱼精蛋白拮抗肝素。术后转入重症监护病房监护治疗。

本研究IMA浓度变化通过检测ACB值来间接反映。ACB越低，IMA越高两者呈反比关系。ACB值的测定通过HITACHI-7170A全自动生化分析仪(日本日立公司)完成,由上海精密科学仪器有限公司提供722分光光度计，建立ACB的校准曲线，ACB=(△吸光度A空白-△吸光度A样品)/(A空白-△标准)×标准浓度。ACB的测定严格按照操作流程，在我院检验科独立完成。分别于术前、术后1h、术后6h、术后12h、术后24h等不同时间点对血清中ACB浓度水平进行监测。

本研究BNP浓度测定采用免疫荧光分析法（雅培AXSYM检测仪）检测血浆BNP浓度，严格按照AXSYM B型脑钠肽(BNP)试剂盒操作流程进行操作。动态监测两组患者术前、术后1d、术后3d、术后6d、术后9d等不同时间点血清中BNP浓度水平的变化。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间差异显著性检验采用单因素方差分析。采用spearman秩相关的非参数统计方法分析进行相关性分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期不同时间点两组血清ACB浓度的变化 动态监测两组患者在术前、术后1h、术后6h、术后12h、术后24h等不同时间点血清中ACB浓度水平的变化，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 围手术期不同时间点两组血清BNP浓度的变化 动态监测两组患者在术前、术后1d、术后3d、术后6d、术后9d等不同时间点血清中BNP浓度水平的变化，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 观察组血清ACB浓度和BNP浓度峰值的相关性分析 观察组血清ACB浓度和BNP浓度峰值的相关性分析进行spearman秩相关的非参数统计方法分析，结果显示，ACB浓度和BNP浓度峰值呈负相关（r=－0.8625），见图 1。

图1 观察组血清ACB浓度和BNP浓度峰值的相关性分析

3 讨论

心瓣膜疾病是最常见的心脏疾病,随着心脏外科的不断发展,瓣膜置换术是治疗瓣膜疾病最有效的方法。随着我国老龄化的到来，心瓣膜疾病的发生率会逐年增多,受患者当地医疗的水平限制或家庭经济因素影响,患者就诊时往往发展到相当严重的地步,尽管采取了积极合理的围手术期处理措施,重症心脏瓣膜病术后并发症及死亡率仍处于高位[3,4]。如何早期发现心肌损伤，尽早采取有力的措施，直接关系着手术后的疗效。临床上常采用监测肌酸磷酸激酶同工及酶肌钙蛋白I的变化，但在心肌损伤的早期诊断方面存在不足之处。为此，本研究选取缺血修饰白蛋白（IMA）和脑钠肽（BNP）积极探讨瓣膜置换术后围手术期的变化,为早期判断心肌损伤提供理论依据。

表1 观察组和对照组血清中ACB浓度变化的比较（x±s，U/ml）

表2 观察组和对照组血清中BNP浓度变化的比较（x±s，ng/l）

已知缺血修饰白蛋白（IMA）含17个二硫键，由585个氨基酸残基组成，在发生缺血组织内，由血浆白蛋白发生结构的变化而形成[5-7]。在心肌缺血发生数分钟内即可在血液循环中检测到,早期检测血清中缺血修饰白蛋白浓度变化,可以尽早发现心肌损伤[8,9]；脑钠肽(BNP)是一种肽类激素，主要由心室合成分泌，由32个氨基酸残基组成，其生理作用包括改善心肌重构、扩张血管、利钠利尿，降低心脏能量消耗，减慢心肌肥厚[10,11]。

本研究通过监测ACB值来间接反映IMA的水平,两者呈反比关系，通过对两组患者术前、术后1h、术后 6h、术后 12h、术后 24h等不同时间点血清中ACB浓度水平的变化,结果显示，术后6hACB水平最低，即IMA达到最高水平。ACB水平越低，提示心肌损伤越严重。与相关研究结果一致[12,13]。本研究通过对两组患者术前、术后1d、术后3d、术后6d、术后9d等不同时间点血清中BNP浓度水平的变化进行监测,其中术后3d，BNP浓度达到最大值,重症瓣膜病患者的水平明显高于对照组,结果显示BNP是心功能恶化的有效预测指标,动态监测BNP浓度的变化,可尽早帮助临床医生制定更加合理的围手术期治疗方案，尽早实施干预，最大限度降低术后并发症的发生率，改善患者预后[14,15]。本研究进一步显示，血清ACB和BNP呈负相关，亦即IMA和BNP呈正相关，在不同窗口期，提示两者水平越高，提示患者预后越差。早期评估心瓣膜置换术后心肌损伤程度，尽早采取积极有效的心肌保护措施,是心瓣膜置换术后重要的环节。充分了解IMA和BNP窗口期变化规律,对预测心瓣膜置换术后预后具有积极的临床意义。