经食管超声心动图造影与经颅多普勒声学造影诊断新发脑卒中患者卵圆孔未闭的对比研究

诸磊 刘夏天 鲁建兴 江珍珍

卵圆孔未闭在成人中患病率约为25%[1]，因其导致的右向左分流（right to left shunt，RLS）是隐源性脑卒中事件的高危因素之一，且分流量的大小与病情危重度相关[2]。对于卵圆孔未闭分流的筛查，经胸超声心动图由于受胸腔气体干扰，敏感度相对偏低。单纯的经食管超声心动图（TEE）以前在临床上被认为是确诊卵圆孔未闭的金标准[1]，然而部分患者虽然存在RLS，但是由于机器对于微量分流信号不敏感，容易造成假阴性的结果。经食管超声心动图造影（cTEE）及经颅多普勒声学造影（cTCD）用于检查卵圆孔未闭有着各自的优势及不足。cTEE能直观地检测卵圆孔的形态大小，造影剂微泡能清晰显示RLS，与TEE相比，大大提高了卵圆孔未闭的检出率。但是因其具有创伤性，部分患者难以配合检查，目前临床尚不作为常规筛查方法。而cTCD可以从脑血管水平评估RLS，无创且可重复检查、敏感性高，但无法直接观察卵圆孔的大小形态，也无法准确鉴别脑血管内分流是否来源于少见畸形如肺动静脉畸形等。为了更好地研究卵圆孔未闭的RLS情况及与隐源性脑卒中的关系，本研究探讨经cTEE与cTCD联合乏氏试验检测隐源性脑卒中患者卵圆孔未闭的分流效果，以期为临床医生提供更好的参考依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年6月至2019年6月我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者180例，其中男105例，女 75例，年龄 45～65（55±10）岁；均为首次脑缺血发作并引起神经系统症状且持续超过24h。纳入标准：符合全国第四届脑血管会议制定的脑梗死或短暂脑缺血发作（transient ischemia attack，TIA）的诊断标准，但缺乏能够解释患者脑梗死特点的危险因素，如高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、心房颤动、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病。排除标准：脑出血及脑动脉炎性病变。本研究经本院人体试验伦理学委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 造影剂（手振生理盐水微泡）的制作 检查前患者左侧肘静脉留置静脉通道，连接三通管，造影剂采用激活盐水微气泡造影剂。具体方法为使用2支10ml注射器，一支抽取8ml生理盐水+1ml自体回抽血，一支抽取1ml空气，以三通开关连通后来回快速推注不少于20次，使空气与含血的生理盐水充分混合。

1.2.2 cTEE联合cTCD检查卵圆孔未闭 分别行静息状态下及乏氏试验后两次检查，观察卵圆孔分流情况，分析统计卵圆孔未闭在急性缺血性卒中患者中的检出率及RLS的半定量级别。半定量分析RLS的主要原理是基于注入造影剂后3～5个心动周期内计数左心房内通过未闭的卵圆孔进入右心房的微泡数量，以此来判断卵圆孔未闭RLS的等级。微泡数量多表示RLS量大，RLS的半定量级别高，说明与脑卒中病情相关较密切，微泡数量少则结果相反。（1）cTCD检查方法：运用德国生产的Doppler Box D.W.L.型仪器。检查时患者取45°左侧卧位，用频率为2MHz的探头放于右侧颞窗或眼窗，探测右侧大脑中动脉的血流频谱。患者左侧肘静脉快速注入造影剂，静息状态下监测微气泡信号。2min后微泡消失，再次注射造影剂，嘱患者做乏氏试验（Valsalva动作）监测微泡信号，具体为：指声门紧闭强行呼气以增加胸内压。根据图像上12s微气泡数量分为4级：Ⅰ级无微泡信号；Ⅱ级1～10个微泡信号；Ⅲ级＞10个微泡信号但未形成雨帘；Ⅳ级为雨帘状（图1，插页）。参照1999年威尼斯会议推荐标准[2]：Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ为阳性病例。（2）cTEE检查方法：使用德国生产的Siemens SC2000机器，选择Z6Ms探头（5.5MHz），检查前患者空腹清醒，确认口腔内无异物，咽部局部麻醉，左侧卧位，口中置咬合保护器，检查者将导管探头插入约30cm，角度约110°，对房间隔进行全面观察，检查过程分别于静息状态和Valsalva动作时注射造影剂，动态存储记录，根据微泡的有无及数量的多少，分为4级：Ⅰ级无微泡信号；Ⅱ级每帧1～10个微泡信号；Ⅲ级每帧11～30个微泡信号；Ⅳ级每帧＞30个微泡信号或微泡信号几乎充满整个左心房，Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ为阳性病例（图2）。两种方法下，Ⅲ、Ⅳ级数量多则说明RLS半定量级别较高。

图1 cTCD-RLS分级示意图（A：Ⅰ级；B：Ⅱ级；C：Ⅲ级；D：Ⅳ级）

图2 cTEE-RLS分级示意图（A：Ⅰ级；B：Ⅱ级；C：Ⅲ级；D：Ⅳ级）

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示；计数资料以百分率表示，两组配对资料比较应用McNmar χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

静息状态下和乏氏试验下cTCD和cTEE卵圆孔未闭的检出率及RLS分流半定量比较 见表1。

由表1可见，cTEE静息状态下、乏氏试验下的卵圆孔未闭的检出率为80.6%（145/180）、94.4%（170/180），明显高于 cTCD的检出率 44.4%（80/180）、80.0%（144/180），差异均有统计学意义（均P＜0.05）；并且cTEE的RLS分流半定量级别也明显高于cTCD，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。乏氏试验下，cTEE、cTCD的卵圆孔未闭的检出率高于静息状态下的检出率，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 静息状态下和乏氏试验下cTCD和cTEE卵圆孔未闭的检出率及RLS分流半定量比较

3 讨论

据统计，隐源性卒中占缺血性卒中患者的比例约为35%[3]。近年来，有学者发现反常栓塞可能是隐源性卒中的重要病因之一。反常栓塞指患者的静脉血栓通过RLS的通道从右心进入左心，造成大循环的动脉栓塞。引起反常栓塞的疾病多种多样，包括肺动静脉畸形、房间隔瘤和卵圆孔未闭等形成的RLS[3-4]。RLS是定义为潜在的异常通道，存在于左右心房、左右心室或体循环与肺循环之间，等容收取期或心室舒张早期、Valsalva动作甚至咳嗽等任何一种可增加胸腔压力的动作，均可增高右心系统的压力，结果进一步增大右心-左心系统之间的压力梯度，血液通过异常通道从而出现右房向左房的分流[5]。RLS可划分为心外型和心内型两种，前者主要指肺动静脉畸形，后者主要包括室间隔缺损、房间隔缺损、卵圆孔未闭等。在各种RLS之中，以卵圆孔未闭最为常见。卵圆孔未闭定义为：婴儿期卵圆窝处的原发膈和继发膈未完全融合，中间遗留斜形缺损，多数人成年后可以闭合，而少数人群成年后此缺损仍然无法闭合，统称为“卵圆孔未闭”[6]。

对于卵圆孔未闭的筛查，以往多应用经胸超声心动图。但由于经胸超声成像原理的局限性，对于成人因受各种因素（如肥胖、肺气过多等）的影响，导致对卵圆孔未闭检出率相对较低，使不少患有卵圆孔未闭的新发脑卒中患者没有及时得到相应的临床治疗，之后再发生脑卒中，造成更为严重的病情。TEE检查可以清楚观察卵圆孔未闭大小、形态及血流方向等，再加上造影剂的使用，大大增加了检出率[7]。但由于是半创伤性检查，造成部分患者不能完全配合进行Valsalva动作，因此cTEE在我国临床目前还难以普及。而cTCD的应用，解决了以上难题，配合有效的乏氏试验，亦有相当高的检出率，成为目前检测卵圆孔未闭有效筛查方法。cTCD除了可以检出心内RLS至大脑中动脉的微泡信号外，也可以检出肺内的RLS。因此当出现一些少见的肺内分流如肺动静脉畸形等，或其它更为罕见的分流通道如奇静脉、肺静脉瘘等，通过肺循环分流的微泡便可出现在大脑中动脉内而被检出，或者微泡信号穿过肺床在左心系统内的再循环，均可产生假阳性结果，需要行cTEE加以验证确诊[8]。

本研究中两种方法配合有效的Valsalva动作，不仅能成功检出卵圆孔未闭的RLS，还可以进一步量化右向左的分流量级别，使诊断更加真实准确，为临床及时有效抢救治疗不同程度病情的脑卒中患者提供理论依据。cTEE和cTCD之间存在很强的互补性，临床上尤其是对于一些需行介入封堵治疗的患者，诊断内容要求更加全面，cTEE和cTCD联合乏氏试验检查能为脑卒中二级预防提供真实有效的诊断依据[9]。cTCD因为是无创伤性，配合乏氏试验操作相对简单。这里应强调执行cTEE时Valsalva动作的标准化及时机。标准的Valsalva动作并不是嘱患者稍稍闭气即刻呼气的动作，而是要求达到一定的标准，即：房间隔略微向左移位；对着压力表吹气，将压力表吹到40mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。另外患者呼气的时机把握也很关键。我们在多次检查中总结出规律：在患者憋气后约5s开始注射，在右心房内出现造影剂的瞬间马上呼气，可以明显增加检出率。有效的Valsalva动作可使得右心内回流血量增多，这样右心房的压力增加，直至超出左心房的压力，卵圆孔开放出现RLS。因此部分静息状态下处于关闭的卵圆孔未闭也能检测出RLS。Valsalva动作停止后我们只需观察最初的3～5个心动周期内左心内是否有显影剂，以排除微泡信号穿过肺床进入左心系统内的再循环而造成的假阳性结果。因此，操作cTEE的医师必须熟练掌握操作流程及技巧，才能提高诊断卵圆孔未闭的准确率，同时使患者在尽可能短的时间内完成全面检查，少受导管侵入的痛苦。

综上所述，cTCD对于寻找隐源性卒中的病因有帮助，可以明确分流量和分流类型，为医生的临床治疗提供很多依据[1]。临床工作及研究中怀疑RLS的患者应首先进行cTCD检查，阳性患者或者检查阴性但临床高度怀疑存在卵圆孔未闭者，可行cTEE检查进一步确诊和明确卵圆孔未闭形态大小及分流情况，以便为临床进行下一步治疗提供准确依据。卵圆孔未闭是最近心脏领域和脑卒中研究的热点之一，它与隐源性脑卒中的关系在临床上引起了广泛的关注。在实际工作中将两种检查方法有效结合起来，不断完善及优化检查方法，规范标准及操作流程，提高诊断医师的技术水平，配合准确的乏氏试验，可提高卵圆孔未闭诊断的检出率及准确率，为临床医生提供可靠的诊断结果，使新发生的脑卒中患者得到及时准确的治疗，以防止脑卒中再发生。