长途运输致犬阵发性肌红蛋白尿病例分析

包喜军 韩景志

肌红蛋白是一种含铁的、与氧结合的呼吸蛋白，它存在于骨骼肌、平滑肌和心肌中。肌红蛋白尿症系由不同原因引起的急性肌细胞坏死、横纹肌溶解和肌红蛋白从尿中排出所致的综合征。该病由Meyer-Betz于1910年首先报道，1956年Bowden首次将其命名为横纹肌溶解症，以强调其基本的病理变化是肌肉坏死。该病在犬病临床较为少见，但近期笔者遇到3例阵发性肌红蛋白尿病例。

一、病例介绍

病例1，史宾格，母，2.5岁，在经12h长途运输后7日出现棕色血尿症状；病例2，史宾格，公，5岁，在经12h长途运输后10日出现棕黑色血尿症状；病例3，马犬，公，3岁，在经12h长途运输后6日出现棕色血尿症状。

临床检查：上述3头患犬除有血尿症状外，无其它临床表现，可视黏膜颜色正常，饮食欲正常或略降低。

二、诊断与治疗

（一）血常规检查

3头患犬的RBC、HCT、HGB、RETIC、WBC、PLT等指标均处于正常范围内。

(二）B超检查

对3头患犬进行肾脏、膀胱的B超检查，在1头患犬的膀胱内发现有疑似血凝块，其余未见异常（见图）。

图A 膀胱内充满尿液，膀胱壁表面有突起；

图B 肾脏的B超检查

（三）尿常规检查

3头患犬的尿潜血均为+++，红细胞-。

（四）血液生化检查

3头患犬的血生化检查结果（表1）表明，患犬的AST、LDH和CK有较大的升高，ALT、CREA、BUN略有升高。

表1.三头患犬的血生化检查结果

（五）诊断

根据病史调查，结合临床症状及实验室检查，确定该3头患犬为长途运输、恶性高热所致的肌红蛋白尿。

（六）治疗原则

限制患犬运动，提供通风、舒适的环境；提供大量饮水和静脉补液以稀释尿液，使用碱性药物以碱化尿液，防止肌红蛋白在肾小管中沉淀；适量应用抗生素，防治继发感染；适量应用激素和脱水剂，预防急性肾功能衰竭的发生。

（七）预后

病例1，经连续治疗3日后即恢复正常；病例2，经连续治疗7日后恢复正常；病例3，治疗1日即恢复正常。

1个月后随访并再次进行血生化检查，所有指标均恢复正常。

三、讨论

（一）肌红蛋白尿与血红蛋白尿的鉴别诊断

根据上述临床症状，可明确为血红蛋白尿或者为肌红蛋白尿。血红蛋白也是一种含铁的能与氧结合的呼吸蛋白，仅存于红细胞内，成人肌肉的肌红蛋白含量约700µg/mL，约为肌肉总量的3%，当血管内溶血使血浆中血红蛋白浓度升高超过结合珠蛋白所能结合的量时，血浆中游离的血红蛋白即增多，若其浓度超过150µg/mL，即可以α或β双聚体形式从肾小球滤过，并呈现肉眼可见的棕红色尿。正常情况下，血浆中肌红蛋白含量甚微，由于肌红蛋白的分子较小，易通过肾小球过滤，所以一旦血浆中出现肌红蛋白，就迅速地由肾小球滤出，尿中即可出现，尿液呈粉红色，但很快变为棕色或棕黑色。临床上该病的病因主要有：劳累后引起的阵发性肌红蛋白尿，非习惯性的过度运动引起的行军性肌红蛋白尿，挤压伤、电击伤引起的骨骼肌的急性损伤，大手术创伤、CO中毒等均引起肌红蛋白尿等。该病的诊断依据包括：劳累、代谢、感染、中毒、外伤等原因引起急性肌肉无力、肿胀、疼痛伴棕色尿；血清肌酶增高，以CK最显著。肌红蛋白尿为可治疗的综合征，主要包括限制活动、卧床休息；大量饮水、补液稀释尿液；碱化尿液、防止肌红蛋白尿在肾小管中沉淀。

血红蛋白尿的常见病因有：红细胞内的缺陷致溶血；免疫性、机械性、化学毒物或药物、物理因素、生物因素等细胞外因素导致的溶血。肌红蛋白尿的常见病因有：肌肉代谢紊乱、肌肉创伤、肌肉缺氧、肌肉炎症、中毒、剧烈痉挛抽搐、恶性高热等，其中，以饮酒、挤压、癫痫等最常见。

肌红蛋白尿与血红蛋白尿的鉴别诊断：血红蛋白尿常伴有血管内溶血特征，如：严重贫血、网织红细胞增多、血清间接胆红素增加等。肌红蛋白尿有明显诱因、肌肉症状及谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等血清激酶升高，肌红蛋白尿症者血清颜色正常，而血红蛋白尿者血清由于溶血而成粉红色或红色。

在无条件情况下，可通过观察血清标本的颜色以鉴别肌红蛋白尿和血红蛋白尿，上述3例病犬的血清颜色正常，无溶血现象，且可视黏膜无贫血症状，故结合临床症状、病史调查可确诊为肌红蛋白尿。

（二）恶性高热致横纹肌细胞损伤的致病机理

在原发性致病因素作用下，肌肉过度收缩引起肌肉高热，不仅增加代谢率和ATP消耗，而且提高降解酶的活力(每增加1℃可提高10%)，使横纹肌细胞更易发生损伤，细胞膜渗透平衡被破坏，毛细血管通透性增高，导致液体积聚于组织间隙造成局部水肿，严重影响了肌膜的完整性，导致横纹肌溶解、坏死，并且组织中增高的血小板活化因子、白三稀、补体因子可作为化学诱导，又导致激活的中性白细胞浓度增高，造成肌肉进一步损伤，尤其在散热困难的炎热潮湿环境中肌肉损伤更为明显。细胞膜渗透平衡被破坏，使骨骼肌细胞质中Ca2+浓度失控性升高，细胞内钙超载继发细胞功能失调，触发肌纤维持续强直性收缩，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，细胞膜被降解，细胞呼吸抑制，ATP生成减少，随之出现产热量大量增加、组织缺氧、酸中毒及肌肉细胞坏死、弥漫性血管内凝血、心血管功能崩溃等表现，酶的激活需要更多的能量， 进一步加剧缺血细胞能量危机，最终导致细胞死亡。细胞质中Ca2+主要来源于肌浆网，系由于离子通道缺陷导致大量Ca2+从肌浆网释放所致。此外，钙池操纵的细胞外Ca2+内流也可能参与了恶性高热的发作。