重症超声在重型颅脑损伤合并心功能不全患者容量管理中的应用价值

黄海平，何晓燕，陈志鹏

福建医科大学附属漳州市医院外科ICU (福建漳州 363000)

重型颅脑损伤患者因身体应激反应强烈，容易增加交感神经的兴奋性，释放出大量儿茶酚胺及肾上腺素等，使血流动力学紊乱，导致心功能异常甚至衰竭[1]。若为维持颅脑灌注而盲目进行补液扩容治疗，则会使心脏负担加重，进一步加剧心功能损伤，甚至引起心源性休克，导致多脏器衰竭[2]。脉搏指示连续心排血量监测(PICCO)可通过监测全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等反映心脏容量状态与身体血管外肺水(EVLW)情况，较为准确地监测体内液体的变化，指导临床医师实行液体复苏[3]。近年来，重症超声的运用愈发广泛，尤其在评估危重患者容量方面，获临床广泛推崇。本研究旨在探讨重症超声在重型颅脑损伤合并心功能不全患者容量管理中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月我院外科ICU收治的重型颅脑损伤合并心功能不全患者60例，随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组应用PICCO联合重症超声测量下腔静脉呼吸变异度指导容量管理，对照组应用PICCO指导容量管理。试验组女8例，男22例；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为(4.7±1.46)分；脑挫裂伤9例，急性硬脑膜下血肿8例，急性硬脑膜外血肿7例，弥漫性轴索损伤6例。对照组女11例，男19例；GCS(5.1±1.62)分；脑挫裂伤9例，急性硬脑膜下血肿10例，急性硬脑膜外血肿8例，弥漫性轴索损伤3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合重型颅脑损伤诊断标准，各种病因所致的广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿形成，昏迷时间6 h或以上，意识障碍逐步加重或呈重度昏迷状态，GCS≤8分[4]；(2)伤后48 h内并发心功能不全，诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[5]；(3)其余外伤问题，如全身多发骨折等已明显控制。排除标准：(1)有慢性心力衰竭的病史的患者；(2)伤后并发严重感染甚至感染性休克、无法控制的大出血、张力性气胸的患者；(3)48 h内死亡的患者。

1.2 方法

对照组常规监测心率、血压、心电图以及呼吸次数，做好体温变化记录工作，并常规予以导尿处理，对每小时的尿量予以记录，随后作深静脉置管+股动脉置管+PICCO模块的连接，选用PULSION(德国)生产的Pv2014 L16型一次性动脉导管以及Pv8115型一次性压力电缆套装，对心输出量指数(CI)，心率(HR)、有创平均动脉压(MAP)、每搏输出量指数(SVI)、胸腔内血容量(ITBT)、血管外肺水(EVLW)、全心舒张末期容积(GEDV)、外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标进行监测，同时每6小时进行2～5 ℃冰盐水注射，10 ml/次，匀速4 s内完成注射，对ITBI、GEDV以及ELWI等进行监测，统计监测所得数据，依据数据进行液体管理。补液治疗：当患者CI低于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg时，提供血管活性药物直至CI高于3.0 L/(min·m2)，ELWI保持高于10 ml/kg，SVV低于10%；当患者CI高于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg时，适当提供利尿措施，尿量维持高于60 ml/h。

试验组在此基础上再行床旁超声测量下腔静脉呼吸变异度，采用飞利浦(美国)CX50型床旁超声仪与配套探头，结合PICCO监测数值指导液体治疗。

1.3 临床评价

记录并比较两组治疗48 h后氧合指数、脑利尿肽(BNP)水平、血乳酸水平、液体出入量、机械通气时间及ICU住院时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后氧合指数、BNP和血乳酸水平比较

治疗48 h后两组氧合指数明显优于治疗前，BNP及血乳酸水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗后氧合指数、BNP、血乳酸水平改变情况和液体正平衡量比较

治疗48 h后试验组BNP下降水平较对照组明显，液体正平衡量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组氧合指数及血乳酸的改变比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较

试验组机械通气时间及ICU住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组治疗前后氧合指数、BNP和血乳酸水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

表2 两组治疗48 h后氧合指数、BNP、血乳酸水平改变情况和液体正平衡量比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤发病率逐年增高，其病情变化迅速、昏迷时间长、并发症多，需要神经外科医师的专科治疗，是重症医学面临的治疗难点。国外报道重型颅脑病死率高达30%[6]。重型颅脑损伤后神经内分泌轴发生变化，致使身体的血流动力学发生急剧改变、心肌受损、缺血、心律失常等，进而并发心力衰竭甚至心源性休克，而此时颅内压急剧升高，为维持颅内灌注，必须维持较高的前负荷水平维持脑血流，而过高的前负荷会进一步加重心力衰竭，所以必须有精确的监测手段及准确的数据指导和实施容量管理[7-8]。

PICCO已在重症医学领域应用多年，此技术通过监测GEDV、ITBV、EVLW等，快速、准确地反映身体心功能及容量变化，指导临床更加合理地实行液体复苏，可防止液体输入过多导致肺水肿、心力衰竭[9]。它的缺点在于：(1)需行股动脉及中心静脉置管，增加了血源性感染的风险；(2)需反复注射冰盐水，有进一步加重前负荷的风险；(3)无法做到实时监测。重症超声近年来在重症医学领域飞速发展，其优点在于无创、可实时监测、重复性高、无需额外增加液体量等，缺点在于易受自主呼吸、呼气末正压、腹内压等因素影响[10]。

本研究结果显示，治疗48 h后两组氧合指数明显优于治疗前，BNP及血乳酸水平均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗48 h后试验组BNP下降水平较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；两组氧合指数及血乳酸的改变比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组液体正平衡量、机械通气时间及ICU住院时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，PICCO联合重症超声可更精确、更安全地指导液体复苏，在重型颅脑损伤合并心功能不全患者的容量管理中效果更理想。