麝香通心滴丸联合常规西药改善冠心病心绞痛的系统评价*

杜惠清，刘志超，黄宇虹，王保和

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300150）

近年来中国心血管病患病率处于持续上升阶段，其中冠心病患者约有1 100万，冠心病稳定型心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，中医药对于该病的治疗积累了大量临床经验。麝香通心滴丸属于芳香开窍类中成药，临床多用于冠心病心绞痛的缓解及靶向治疗，本文通过对麝香通心滴丸的随机对照试验（RCT）研究进行系统评价，旨在评价药物有效性，为中药治疗冠心病心绞痛提供多途径和充足的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 研究类型：麝香通心滴丸联合常规药物治疗冠心病心绞痛的RCT研究。研究对象：符合冠心病心绞痛诊断标准，年龄、性别、病程不限，样本量不限，临床医师给出明确诊断。干预措施：对照组采用常规西药干预，包括抗β-受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂（CCB）类药物等；试验组采用麝香通心滴丸（康恩贝药业生产）联合常规药物治疗。结局指标：至少采用下列1项结局指标，包括心电图（ECG）变化情况，患者服药后心绞痛发作次数、心绞痛发作持续时间以及心绞痛症状改善。

1.2 排除标准 非RCT研究、综述、二次研究、会议论文、动物实验、细胞实验及重复发表的文献；干预措施为非麝香通心滴丸的研究，干预措施为多种中（成）药联用的研究；对照措施为非西医常规治疗的研究；数据资料报告不全且无法获取的研究。

1.3 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wangfang）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、PubMed数据库自建库至2019年11月发表的关于麝香通心滴丸联合常规西药治疗冠心病心绞痛的随机临床对照试验研究。中文检索词：“麝香通心滴丸”“冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）心绞痛”。英文检索词：“SheXiang TongXin”“coronary heart disease and angina”，采用主题词检索。

1.4 文献筛选与资料提取 2名研究者独立进行文献筛选和资料提取。通过NoteExpress、EndNote查找重复文献，并进行手工查重；根据已制定的纳入和排除标准，阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献；而后对文献进行全文获取和阅读，排除不符合纳入标准或有排除理由的文献，交叉核对结果，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。提取内容包括：患者基本信息、患者一般情况、干预/对照措施及其疗程、结局指标等；结果交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。

1.5 质量评价 两名研究者分别采用Cochrane系统评价员手册5.3推荐的偏倚风险评估工具评价纳入研究的质量，根据随机方法、是否分配隐藏、盲法（单盲、双盲）、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面评价研究质量。对于每一个条目，方法运用正确为低风险（Low risk），方法运用描述不清楚为不明风险（Unclear risk），方法运用不正确或未使用为高风险（High risk）。研究者独立完成并交叉核对，如有分歧，则通过咨询第三位研究者协助解决。

1.6 统计学处理 运用RevMan5.3软件进行统计学分析，二分类资料与连续变量资料分别采用相对风险度（RR）和加权均数差（WMD）作为效应量，两者均以95%置信区间（95%CI）表示。首先分析各RCT间统计学异质性，运用χ2检验，显著性水平设定为α=0.1。若无统计学异质性（即 P＞0.10或 I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析；若异质性明显（即P＜0.10或I2＞50%），采用随机效应模型，同时进行敏感性分析。发表偏倚采用漏斗图进行评估。

2 结果

2.1 文献检索 初步检索得到相关文献90篇，经逐层筛选后，最终纳入11个RCT研究[1-11]，均为中文文献。

2.2 纳入研究的基本特征 本次研究纳入11个RCT，总计1 075例心肌梗死恢复期患者，其中试验组540例，对照组535例，样本量62～178例。全部RCT研究的对照组为常规西药治疗，试验组麝香通心滴丸联合常规治疗作为干预措施，疗程4周至半年。结局指标4篇以心绞痛发作次数作为评价指标，4篇以心绞痛持续时间作为评价指标。详见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 质量评价 11个RCT中均提及随机分组，仅2个RCT[7-8]采用随机数字表法分组，其余未具体说明分组方法；有21个RCT[8]使用单盲，均未具体说明设盲对象及手段，其余未描述盲法；所有RCT均提及分配隐藏。各研究不排除出现各种偏倚可能；未做意向性分析，文献质量较低，结果报告需谨慎。文献质量见图1。

3 Meta分析结果

图1 纳入研究偏倚风险评估图

3.1 心绞痛发作次数评价 见图2。结果示共有4篇RCT将心绞痛发作次数作为评价指标，采用随机效应模型，试验组与对照组之间进行同质性检验（I2=89%），提示异质性较高；采用敏感性分析，经过逐篇分析，剔除一项研究[8]后，异质性减小，分析可能与受试者主观偏倚、方法学欠可靠相关。对其余3项研究进行评价，见图3，结果一致。显示麝香通心滴丸可以减少患者心绞痛发作次数，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.2 心绞痛持续时间评价 见图4。结果示共有4篇RCT将心绞痛持续时间作为评价指标，试验组与对照组之间进行同质性检验（P＜0.01，I2=93%），提示高度异质性，分析可能与受试者主观偏倚、方法学欠可靠相关。采用随机效应模型进行Meta分析，对文献进行敏感性分析，提示结果较稳健。综上，麝香通心滴丸可以减少心绞痛持续时间，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

图2 心绞痛发作情况森林图

图3 心绞痛发作情况森林图

图4 心绞痛持续时间森林图

3.3 发表偏倚 在本系统评价中，10篇RCT研究评价了麝香通心滴丸改善心绞痛临床疗效，运用漏斗图评价发表偏倚，提示可能存在发表偏倚。

4 讨论

冠心病稳定型心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，本研究也从循证医学角度进行系统评价，说明了麝香通心滴丸确实能够改善心绞痛的症状、减少发作次数和缩短发作时间。但是，从方法学角度分析，本研究所纳入RCT文献质量普遍偏低，多数研究未对随机方法、分配隐藏、盲法实施等具体详细描述，影响了文献质量评价，使得研究证据等级和可信度偏低，从侧面也提醒临床科研人员应进一步遵从临床流行病学PICOS原则，保证药物临床试验管理规范的严格性；同时，需要对一些需要人为判定的客观指标，如心绞痛发作次数及持续时间应制定合理的判定方法，减少偏倚，使结果更加真实可靠。