Ensite-Velocity 5.0三维标测下无射线射频消融妊娠合并特发性室速一例

干鹏程 王志军 连苗军 周鑫斌 毛威

特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT）简称特发性室速，多发生于无器质性心脏病患者，发病年龄通常为30～50 岁，尤以女性多见，也可发生于儿童及青少年［1］。发作可表现为突发突止，其临床表现可因持续时间不同而异，多为心悸、胸闷等，甚至可能出现晕厥、休克及心功能衰竭。本文报道妊娠合并特发性室速在Ensite-Velocity 5.0 三维标测下成功行无射线射频消融1 例。

1 临床资料

患者女，35 岁，妊娠27 周，因“心慌、胸闷1 周”就诊。1 周前患者无明显诱因下出现心慌、胸闷，每次持续数分钟，能自行缓解。于2018 年12 月7 日本院就诊，入院时甲状腺功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、B 型利钠肽、血常规及肝肾功能均未见明显异常。超声心动图结果为：心脏房室大小正常，左室收缩功能测定正常，心动过速。24h 动态心电图检查示：（1）窦性心律；（2）室性早搏（单发4330 次，成对21 次，时呈二、三联律）；（3）短阵室性心动过速（15 阵）；（4）房性早搏（单发7 次）（见图1）。为进一步治疗收住入院。患者既往史、个人史、家族史无特殊。生命体征平稳，体格检查未见异常。诊断：妊娠合并特发性室性心动过速。排除继发性可能。建议患者行室性心动过速射频消融，拟在Ensite-Velocity 5.0 三维标测系统指导下行无射线射频消融。完成术前准备。手术过程：患者平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger 法穿刺右股静脉置入8.0F鞘管，在ENSITE 系统导引下，无射线依次经过右心房、三尖瓣、右心室，到达右心室流出道。在右心室流出道后间隔标测到局部电位领先体表QRS 提前24ms，单极电图呈qs 型（见图2），以此为靶点，预设以30W，温度43℃，冷盐水17ml/min 放电消融，10s 后室速消失，以30W，43℃，巩固放电消融120s（见图3），观察30min，未见室速复发（见图4）。手术过程顺利，术毕拔管，安返病房。术后1 周、1、3个月随访均无室性心动过速发作，术后1 个月顺利分娩，产一健康男婴。

图1 术前体表心电图

图2 术中三维激动标测

图3 术中射频消融

图4 患者术后心电图

2 讨论

2018 欧洲心脏病学会（ESC）妊娠期心血管疾病管理指南［2］将妊娠合并心律失常的孕妇分娩时的风险分为3 级：低风险、中等风险、高风险（危及生命），而特发性室性心动过速属于低风险，无须立即终止妊娠。本例患者入院时处于妊娠中期，为避免继续妊娠过程中特发性室速发作使孕妇产生血流动力学紊乱、增加心脑血管意外以及影响胎儿供血供氧等发生，考虑采取进一步治疗措施。

妊娠期心律失常因其特殊性，与非妊娠者相比在治疗上存在一定局限性，通常首先考虑药物治疗，但药物只能暂时终止心律失常，无法治本。研究表明，几乎所有的抗心律失常药都可通过胎盘，对胎儿的成长发育可能产生潜在的影响［3］。且基于目前有关妊娠期使用抗心律失常药物的研究不足，缺乏相应有效医学证据，妊娠期应权衡利弊。采用X 线下射频消融治疗特发性室性心动过速已有多年的历史，但对于妊娠期孕妇，一定剂量的射线可增加孕妇流产可能［4］，此外胎儿处于27 周龄，大多数器官虽已基本形成，但辐射仍能引起明显的外观畸形，并影响继续发育的神经系统，导致生长受限。因此，作为可在无射线下指导射频消融的三维标测系统，其重要性便体现出来。

无射线心脏射频消融术是一种通过三维标测系统建立心脏各腔室模型，能反映心脏电活动信息，并显示进入心腔导管的位置，通过电极导管在心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。无射线射频消融在国内外已应用多年，并趋于成熟，有研究表明无射线射频消融术的与传统手术相比，同样安全、有效［5］，适用于合并有妊娠的患者这一特殊人群［6］。

本次手术通过Ensite-Velocity 5.0 三维标测系统下成功完成对妊娠患者的射频消融，是对既往射频消融需要在射线下操作的一种新的手术方式的突破，并对无法照射辐射的妊娠患者提供新的有效治疗手段。此外还有一些不足有待进一步解决。如处于妊娠晚期的孕妇，股静脉血流压力增高，压迫导管通过，加大手术操作困难。并且，一些发病位置特殊的部位消融困难大或消融复发率高，如三尖瓣环因常与希氏术相连，消融时容易损伤希氏术而引起严重并发症；左室乳头肌起源的室性心律失常因起源于心肌深部，接近心外膜水平，难以彻底消融病灶，使其消融成功率低于其他部位。总之，目前对于无射线射频消融的应用仍较少，经验不足，还需进一步探索。