老年急性肾损伤常见病因与危险因素研究进展

朱泓昊 朱彩凤 林日阳

急性肾损伤（AKI）是由多种原因导致的短时间内肾功能迅速下降而产生的临床综合征。急性肾损伤能够产生严重的后果，死亡率达14.56%［1］。老年急性肾损伤患者的病因与普通人群相同［2］，但老年人肾脏结构和机能衰退，较普通人群更易发生急性肾损伤，且急性肾损伤一旦发生其预后更差［3］。包含国内22 个省的一项大型横断面调查显示AKI 患者的平均年龄61.6 岁，＞60 岁的AKI 患者占总AKI 患者的57.7%［4］。因此，有人认为AKI 主要是老年疾病［5］。当今社会老龄化趋势日益明显，老年人在人口中所占的比例越来越高，开展老年急性肾损伤病因与危险因素的研究具有重要临床意义。本文回顾老年急性肾损伤病因及其危险因素，为临床老年急性肾损伤预防提供参考。

1 造影剂

荟萃分析显示老年人造影剂肾病总发生率约13.6%，即使调整其他危险因素后老年患者造影剂肾病（CI-AKI）的发生率仍较年轻患者高＞2 倍［6］。造影剂的给药途径分为动脉途径和静脉途径，动脉途径主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经导管主动脉瓣植入术（TAVI），静脉途径以增强CT 检查为主。水化在CI-AKI 中的预防作用受到挑战［7］。最近一项研究发现，对有高风险发生肾脏并发症的患者行血管造影术，静脉补充碳酸氢钠较静脉补充氯化钠、口服乙酰半胱氨酸较安慰剂，对防止CI-AKI 的发生无益处［8］。

1.1 PCI 术后 Tsai 等［9］NCDR Cath-PCI 注册中心对一项涉及985737 例（平均年龄64.8 岁）的回顾性分析发现7.1%的患者PCI 术后发生AKI。对于CI-AKI 风险评分低中危的多支冠脉血管病变的患者，早期行再次PCI，不增加CI-AKI的发生率［10］。Patel 等［11］研究发现同时患有慢性肾脏病和非ST 段抬高型急性冠脉综合征的患者，早期和延缓行PCI术，需要血透的AKI 发生率差异无统计学意义。Steinvil 等对6743 例PCI 术患者研究显示，与股动脉入路相比，桡动脉入路与AKI 风险降低相关，这可能是由于桡动脉入路未经过降主动脉［12］。纳入1406 例PCI 术后患者的单中心前瞻性观察性研究提示以常规速度输注过高的水化量可能会增加AKI 的风险［13］。

1.2 TAVI 术后 老年人TAVI 术后AKI 发生率达16%［14］。Schnabel 等［14］发现，对于平均年龄80.6 岁的患者基线肾小球滤过率估值（eGFR）和体重指数（BMI）是AKI 发生的重要预测指标。一项荟萃分析显示虚弱患者的AKI 发生风险高于非虚弱患者［15］。

1.3 增强CT 检查后 老年人增强CT 检查后AKI 的发生率为10.5%［16］。Alsafi 等［17］发现接受增强CT 检查（注射造影剂80～120ml）的老年人CI-AKI 发生率可能不高，但eGFR＜45ml·min-1·（1.73m2）-1老年人使用造影剂后AKI的发生率明显升高，故对于这类患者应谨慎使用造影剂。Jochheim 等［16］认为AKI 的发生与eGFR 和造影剂的使用量相关，对eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，造影剂用量＞90ml 是CI-AKI 的独立预测因素。Meta 分析的结果表明CT 检查过程中是否使用造影剂与AKI 的发生并无显著关联［18］。

造影剂肾病在老年人中较为常见，因行PCI 和TAVI 术的患者多为老年人。动脉途径的造影剂肾病发病率明显高于静脉途径。对造影剂肾病可能起预防作用的药物较多，但目前仍然缺乏公认可靠的预防用药。传统预防方案的有效性受到质疑。对普通人群而言使用最小剂量的等渗或低渗碘造影剂仍然是目前预防CI-AKI 最合理的方法［19］。

2 肾脏灌注

2.1 脓毒症 平均动脉压（MAP）偏低是老年脓毒症患者发生AKI 的独立危险因素，丁毅等对108 例65～95 岁的老年脓毒症患者的回顾性分析指出，发生AKI 的患者平均MAP为58.2mmHg，未发生AKI 的患者平均MAP 为70.0mmHg［20］。

2.2 外科手术 既往研究认为外科手术后AKI 发生的危险因素主要是围手术期出现低血压、液体超负荷和高中心静脉压，使用肾血管扩张剂可能预防老年AKI 的发生［21］。对国内三所教学医院中接受腹部大型手术的678 例老年高血压患者的前瞻性随机研究表明，将术中MAP 控制在80～95mmHg，能降低术后AKI 的发生率［22］。

2.3 心力衰竭 目前将急性心力衰竭（心衰）导致的急性肾损伤多归于Ⅰ型心肾综合征的范畴。老年急性心衰患者的Ⅰ型心肾综合征发生率达52.56%［23］。Maeder等［24］研究报道老年慢性心衰患者AKI 的发生率约为41%。Hu 等研究发现年龄≥60 岁的急性心衰患者基线eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1增加AKI 的发生风险，而较高浓度的血清白蛋白可减少AKI 的发生［23］。肾脏灌注水平在老年AKI 的发生中起重要作用，对于具有不同危险因素的患者，肾脏灌注水平的控制范围亦存在差异。

3 药物

3.1 抗生素 纳入7 项随机对照研究的荟萃分析表明万古霉素可能导致AKI 的发生，确切结论仍需以研究肾功能为结局的随机对照研究证实［25］。研究发现老年万古霉素相关AKI 的发生率与万古霉素的给药天数、合并使用升压药和利尿剂有关，其中万古霉素的给药天数不宜＞7d［26］。张海燕等发现平均年龄60.79 岁的患者万古霉素谷浓度16～20mg/L比10～15mg/L 患者AKI 发生率升高3.8 倍［27］。北大第一医院纳入740 例中位年龄66 岁的住院患者的回顾性观察研究提示，万古霉素合并使用亚胺培南-西司他丁是AKI 发生的危险因素，合并使用复方甘草酸苷是AKI 的保护因素［28］。英国一项1997～2015 年包含178238 名＞65 岁尿路感染患者的队列研究表明，使用甲氧苄啶导致AKI 的风险高于环丙沙星和阿莫西林［29］。

3.2 RAAS 抑制剂 Suberviola 等［30］对平均年龄64.3 岁的386 例感染性休克患者的前瞻性观察研究显示，校正混杂因素后，在感染性休克发生前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与AKI 的发生相关。规律服用ACEI 或ARB 以及盐皮质激素受体拮抗剂的严重感染患者中AKI 更多见，但不能确定应用ACEI 或ARB 以及盐皮质激素受体拮抗剂增加AKI 发生风险，ACEI 和ARB同时使用不继续增加AKI 发生风险［31］。但尿白蛋白排泄率≥300μg/mg 患者的多中心研究表明，合用ACEI、ARB 较单用增加AKI 发生风险［32］。Gilbert 等对＞66 岁患者的研究认为，接受ACEI 或ARB 治疗的老年患者同时使用阿利吉仑与AKI 导致的住院治疗风险无关［33］。

3.3 胶体溶液 以往观点表明，老年围手术期患者使用羟乙基淀粉（HES）会损害肾功能［34］。但Zhang 等［35］对蛛网膜下腔麻醉下行全髋关节置换术的肾功能正常的老年人，输注500ml 的HES，发现不会导致AKI 发生率增高。Momeni等［36］回顾性队列研究指出心脏手术患者HES 的使用应根据体重进行调整，HES 最大剂量不应＞30ml/kg。老年人是使用抗生素较多的人群，熟悉抗生素导致AKI 的危险因素和保护因素对于临床预防AKI 的发生具有重要意义。RAAS 抑制剂是否导致AKI 发生风险的增加，仍具有较大争议，尚需进一步研究。对于需要扩容的患者，如何使用胶体溶液以便减少AKI 的发生亦有待更多研究阐明。

4 其他

4.1 肥胖 AKI 和肥胖的病理生理关系仍未完全阐明，可能与肥胖相关的危险因素、患者相关肾脏以外的危险因素有关［37］。Kelz 等［38］研究显示，校正混杂因素后，BMI＞35kg/m2的老年手术患者比BMI20～30kg/m2的患者AKI发生率高。大型手术后发生AKI 的老年患者中BMI 28～29kg/m2的患者预后最佳［39］。

4.2 血尿酸 纳入18 项队列研究的荟萃分析提示，升高的血尿酸水平增加AKI 发生风险［40］。Singh 等［41］研究发现长期服用别嘌醇能降低老年人肾衰竭的发生率。

5 小结

目前公认引起老年患者急性肾损伤发生的主要原因是造影剂、脓毒症、外科手术、心衰和药物，但近年随着对这些病因内在机制研究的逐步深入，老年急性肾损伤的深层危险因素更加明朗化。造影剂肾病的预防是急性肾损伤研究的热点问题。肾脏灌注水平是肾前性急性肾损伤的主要原因。药物的使用是常见的急性肾损伤的危险因素。近年来对肥胖和血尿酸水平等危险因素的研究逐渐得到重视。使用造影剂时应考虑相关的危险因素，对高危患者采取积极预防和监测措施。肾脏灌注在重症和手术患者的AKI 发生中起关键作用，应关注上述患者的血压控制情况。使用可能导致AKI 的药物时，需注意规避有关的危险因素，避免使用易引发AKI 的药物组合。对肥胖和血尿酸水平高的患者应提高警惕。未来研究应关注基础疾病及相关用药对老年急性肾损伤的影响。对于危险因素间的内在关联仍有待更进一步探索。