基于精准扶贫视域下关于随州市“医养结合”创新模式研究

杨兆威 彭雅萱 靳洪

摘要：在精准扶贫氛围下对于城镇化经济建设的重点突破，使得城镇化进程加快，同时使得人们更加关心自身的利益，关注自己身边的衣食住行。在中国老龄化加剧的背景下，针对于随州市部分贫困城镇区域结合当地医养结合的实际，提出创新城镇化医养结合养老模式发展的保障性体制机制，多方加强推动城镇医养结合养老服务发展。

关键词：新型城镇化  医养结合  养老模式  精准扶贫

一、绪论

国家统计局2011年4月28日公布的《第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》[1]报告在中指出，全国有177648705人为60岁以上老年人，占总人口的13.26%，其中有18831709人为65岁以上老年人口，占8.87%。随着我国现阶段老龄化社会“未富先老”矛盾重重，大量老年疾病堆积，老年人的身体健康引起社会重视，而医疗资源与养老资源普遍分离的现状给老年人生活和就医带来不便。2016年6月，国家卫生计生委联合民政部发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》[2]，每个地区都要将医养结合的问题找出并解决。

2016年6月，国家卫生计生委、民政部联合下发通知，确定第一批入选国家级医养结合试点单位50个市（区）。随州市成为湖北省入选的2个试点城市之一。在探索村级医养结合的基础上，根据老年人生活特点和老年疾病要求，结合实际开设老年病科。鼓励有条件的乡镇卫生院就近托管养老机构的医疗业务，鼓励东城社区卫生服务中心通过医养融合模式实现转型发展。随州作为医养结合的第一批试点城市，在面向市民推广过程中的总会面临种种新型困难。

本文就随州市开展“医养结合”模式的现状展开了调查研究。在此次研究中，从国家层面入手先行研究整体情况，然后通过调查随州市开展的情况，两者结合给出新的建议和实施方针。主要通过对随州市医养结合模式的出现、发展的环境、发展的现状以及在精准扶贫下怎么去创新“医养结合”模式四个方面进行论述。

二、医养结合发展概述

（一）医养结合的概念

“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，将社会资源最大化的使用，医就是保健、咨询、医疗等多种模式，养就是养老，保障老人的日常生活，招呼、心理、文化等多种方面。

目前，已经有很多养老机构开始以“医养结合”为核心的服务模式。比如：以老年人提供“医养结合、以养为主”[3]为核心养老服务，给予老人更加完善的养老服务，让其能够真正的体验医养结合。

（二）医养结合发展制约条件

1.理念与政策制约

中国大多数家庭，更加喜欢将老人放在自己的身边进行养老。即使迫不得已把老人送去养老院，也会担心其他人的闲言碎语，所以大部分群众都不愿意去养老院。医院也是，很多人并不主动的前往医院进行身体检查，只有在自己生病的时候才会去医院。所以医养结合政策在实际推行中会很大程度上收到群众旧的养老理念的影响。

从政府扶持情况来看，各地政策没有明确具体。部分地区的医保不支持养老，在医疗方面又有定额限制，因此，以“医疗养护（医院+护理）“和”医疗+ 养老（养老院）“模式的运营方面，医疗系统靠医保，养老系统靠民政补贴，但即使这样，在整体运营上还是很难达到收支平衡。而“医疗+养生”模式，如果没有医保资质则更难维持。其实国家的政策是很便民务实的，但由于推行过程中的种种困难，导致最后政策落实不到位，取得的效果便不是很显著。

2.制度与人才制约

主要是现在的养老机构入住较为复杂，很多民办养老机构的发展中有着众多的障碍，公办养老机构床位少，高端机构可以开设养老服务，但也只有少部分的人可以承担的起，中低端机构没有创办养老机构的能力。所以说，制度方面也是一个很大的制约条件。

一般的养老机构仅有自己的卫生室，没有专业医生，护理人员也只是简单地面向社会招聘，专业的医护人员严重不足。而学医的大学生更加倾向于去医院等地方，而不会选择养老机构。但是这些对于老年人的日常照料却可以解决当前许多就业问题。[4]老年人本身就是一个特殊的群体，需要更加细心的照料，所以对医护人员的要求极高。因此， 没有足够的专业医护人员，也是制约“医养结合”的一个重大因素。

三、随州市医养结合发展分析

（一）随州市医养结合发展背景

2016年随州市被第一批列为国家级医养结合试点城市，作为湖北省两个医养结合试点城市中的一个，随州市委市政府高度重视，成立了由市长担任组长，分管副市长为副组长，相关部门负责人为成员的领导小组，高位推进医养结合工作。2014年6月副市长李雅君，市政协副主席、市卫生计生委主任黄秋菊带领市政府办、市卫生计生委相关人员到随州高新区实地督办村卫生室建设工作。李雅君强调，随州高新区要严把村卫生室建设质量关，打造全市样板，确保按时完成全年建设任务;要加强村卫生室内外环境整治和内涵建设，提高乡村医生业务素质，打造舒适、温馨的医疗卫生环境;条件好的村要积极探索村级“医养融合”，充分利用医疗卫生资源为百姓服务。同年，市政府在大洪山开展开展村卫生室及农村老年人互助照料活动中心“两室联建，医养融合”试点建设工作。2015年市政府将“两室联建，医养结合”工作写入了政府工作报告，并将建设100个“两室联建，医养结合”示范点纳入市“十件实事”进行统筹推进。同年，随县组织工作专班深入农村，对村卫生室和农村老人互助照料中心“两室联建、医养融合”工作全面开展调研督办，是我省唯一一家“医养结合试点单位。”医院倡导“有病治病，无病养老”理念，探索集医疗、康复、护理、养老四位一体的新型医養结合的模式，并设立了“老年康复助医基金”。2017年高新区将全面推行医养结合新模式。

截止2016年底，全市共有养老服务设施535处，其中养老机构83个，城市社区居家养老服务中心106个，农村日间互助照料中心346个（“两室联建  医养融合”200个），总床位数10800张，护理型床位数1800张，占总床位数16.6%，低于国家“十三五”末护理型床位比例达30%的约束性指标。2017年，拟建成随州市老年康复护理中心、随州市楚苑生态养老院、曾都区城市福利院、曾都区第一社会福利院、随县城市福利院、广水市阳光福利院、随州市大和养老康复护理中心、随州市汇仁养老康复护理中心、随州市喜来乐养生园等9家医养结合养老机构示范试点;建成“医养结合”型城市社区微型福利院和农村幸福院试点3—5个。加强亮点示范宣传，利用主城区280余块道路路牌，加强医养结合示范亮点宣传，营造浓厚的试点创建氛围，进一步提高社会广泛关注度。

（二）随州市医养结合现状

随州市成为湖北省入选第一批“医养结合”试点单位的2个试点城市之一。2015年市政府将“两室联建、医养融合”工作写进了政府工作报告，并将建设100个“两室联建、医养融合”示范点纳入市政府“十件实事”进行统筹推进。

在探索村级医养结合的基础上，市卫生计生委在随县厉山镇卫生院等7家乡镇卫生院开展医养融合试点，根据老年人生活特点和老年疾病要求，结合实际开设老年病科;鼓励有条件的乡镇卫生院就近托管养老机构的医疗业务，鼓励东城社区卫生服务中心通过医养融合模式实现转型发展;支持市中心医院、市中医院和淅河镇卫生院老院区发展医养融合医院。市民政局引进浙江嵊州康复护理医院，在全市率先建成集医疗、康复、护理、养老四位一体的随州老年康复护理医院。

从整体上看，随州市人口老龄化与全国趋势一样，人口总量增长势头下降，但老年人数上升;家庭内老年人口数量增加，青壮年的数量明显减少。按照国际上的规定，当一个地区有超过人数10%的人为60岁以上，那么这个地区就为人口老龄化社会，目前，随州市人口老龄化达到13。7%，导致家庭的负担重。因此产生了如下问题：

1. 养老机构难以满足老人医护需求

中国现有的养老机构普遍都是传统的、落后的、无法真正满足老人需求的，老年人身体羸弱，容易受伤生病，而传统的养老机构不具备给老人提供紧急医疗救助的能力。虽然现在许多传统的养老院福利院也设有医务室，但是它的功能极其有限，只能是给老人做做简单的身体检查，生一些小病就开一点药物，遇到老年人易发的惯性疾病就必须从养老院转送到医院治疗。并且现在养老机构中设置的医务室设施简陋，人员严重不足，有的医务室就一名乡村老医生，正规的医务室最少必須配备一名医生和两名护士，并且是具有专业素质的医护人员持证上岗。

2.大型医院难以提供细致的养老服务

大型公立医院主要肩负重症、急症患者的医疗救助，队重大疾病恢复期照料、疾病后期康复治疗、残障和绝症晚期的老年人无法提供细致的生活护理。但是趋于人性的选择，有一定经济实力的老人为了将疾病风险最小化，一旦身体有所不适，往往主动要求住院;一些大病老人在入院治疗康复到一定程度达到出院指征后仍不愿出院，导致“押床”情况频发，使本就紧缺的大型公立医院资源无法更加有效发挥作用。而老年人的疾病又是慢性和频发的特点，一些老年人为接受专业护理而“押床”的行为，极大浪费了大型公立医院有限的医疗资源，迫切需要“医养结合”型养老机构来承担老年人的常规护理工作，以实现治疗、康复、与护理的无缝衔接

3.中小型医疗机构资源闲置

在大型医院病床紧张的同时，一些二级以下中小型医疗机构的床位使用率偏低大部分医疗资源闲置一些民办医院的床位使用率好不足10%。各地都有大量养老机构床位闲置，特别是有些乡镇敬老院，甚至长年无人入住;有的地方，已建成的敬老院闲置无人居住，却又在规划建设一批乡镇敬老院。许多乡村建立了互助幸福院，但由于缺乏运营资金和管理人员，大量幸福院处于闲置状态。不足和闲置并存的原因在于，首先，有限的床位却建错了地方。目前，部分地区养老床位的缺口仍然巨大，但也有地方的建设已趋近饱和。若不问需求、只管建设，难免会出现结构性失衡。其次，床位质量难以满足市场需求。老年人生活质量逐年改善，对于养老服务的要求也在提升。在部分地区，老年人不愿进入养老院，很大程度是因为无法获得理想的服务。第三，居家养老依然是大多数中国人的选择，这也促成养老院床位闲置的事实。

四、“医养结合”养老模式创新发展建议

（一）医养结合背景下社区养老模式的思考

1.小规模养老机构与社区卫生中心结合

区别于大型医院和养老机构，社区提供给老年人的医疗养老服务设施都应走向小型化和精细化。首先，新增设的小型养老机构，应利用社区基友的医疗资源，就近配备，与身躯卫生服务中心、康复护理中心等捆绑合作，使得机构养老的短板互补;充分利用“小规模，多功能”机构的内部空间，将多种活动空间融合，行成分散式、网络化的养老体系。

2.医疗机构增设老年康复病床

老年人的身体都普遍不好，大部分都会存在着些许的疾病，这些问题在家里是没有办法解决的，这需要在医疗卫生体制改革的政策下，是城镇医保覆盖到每一个人，地区医疗资源重新整合分配，大型医疗机构主治大型疑难杂症，小型社区卫生所为老年人提供预防和常见病的诊治。规划医疗机构的区域布局，保证区域享有医疗与养老机构的比重达到一定比例。

3.多类型机构增设老年预防保健

在社区层面，医疗与养老设施应按照老年人正常的生活范围划分。可以将常见的药房、非综合性门诊部（牙科医院）等机构类设立坐诊[5]，并且定期为老人进行体检，关注老年人的健康，若有问题及时进行救助。

（二）相关的政策及建议

1.创建清晰的适龄养老人口档案

医养结合的对象是到户到个人，根据不同的特点，归到医疗政策、养老政策等。由于随州市老龄人口较复杂，城乡差异、地区差异明显，不同职业所享受的社会保障程度不一，因此个人需求也有很大差异，政府应从法律或政策层面对服务的对象加以界定。政府需要进一步明晰随州市老年人口详细状况，落实国家、当地政策，全面掌握随州市老年人的状况，用联系发展的观点去看待养老产业的服务对象。因地制宜地根据区域特征，实行对应的医养结合养老模式。

地方政府不应只是根据年龄来归纳养老人口，应该根据涵盖除年龄之外的要素进行涵盖分析。建议采用多维的标准来建档养老人口信息卡，根据老年人的子女数量、退休金状况、家庭条件、身体健康状况、文化程度等，建立每个老年人的个人档案，并确立不同老年人口的养老服务对象标准。充分地利用养老资源和医疗卫生资源，合理使用财政资金，制定不同层次的医疗保险政策。让每一个老年人享受到的养老服务与之需求相匹配，充分使用养老资源和医疗资源。

2.建立规范化医疗、养老模式

现阶段的普通养老机构也好，或是医疗卫生机构也好，并未建立起规范化的医疗或者养老模式。缺少了政府的规划和引导，面临着许多问题和难题。考虑到机构性质、制度实施、人力资源、资金来源等多个方面的不同。这些养老机构虽然都有职能分工，但是定位混乱。不同层次、不同级别的养老服务存在有矛盾跟冲突。如在日常管理中，有的地方按照养老机构的管理标准，有的地方按照医院的管理标准，造成医养结合机构在管理上非常混乱。

政府相关部门应该出台可供广大机构参考的示范性文件，在示范性文件的基础上，根据实际情况结合医养机构的具体特点，科学制定养老服务体系总体建设规划。实施老人入院、诊疗、护理、复查、出院等全流程进行标准处理。同时打破现有机构条状分割，明晰各种“医养结合”型养老机构 的性质、服务对象和服务范围，制定和完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、 服务标准和管理规范。

3.精准整合资金，实施PPP融资模式

随州市“医养结合”养老模式面临的一个很大的现状就是政府资金有限、养老机构、医疗机构都缺乏资金运营、发展。精准扶贫的融资由政府、企业、个人组成，但主要由政府出资扶贫贫困地区。精准扶贫本身是一个民生问题，养老也属于民生问题，如果养老产业跟精准扶贫同样依靠政府出资为主，会加重当地财政负担，必定会减少其他建設支出，会阻碍当地经济迅速发展。仅仅依靠政府给予财政补是不够的，要充分发挥社会各种力量融资。传统的融资方式是债务性融资和权益性融资，投资人都会承担较大的风险。而养老产业定位不准确，多数是民营养老机构，养老产业缺 乏成熟的商业盈利模式。

目前，随州市有7家在建医养结合示范机构资金筹集方式是自筹和融资。所以通过PPP融资方式，将部分政府责任以特许经营方式转移给社会主体（企业），政府于社会主体建立起“利益共享、风险共担、全程合作”的共同体关系减轻政府负担，降低社会主体的投资风险。吸引更多社会主体参与养老服务产业投资，政府能够通过PPP融资方式，利用增加的财政收入降低医保条件、五保户门槛、提高养老环境、补贴低收入老年人、增加养老服务项目等，让更多的老年人能够享受到养老 服务，拥有安详舒适的晚年生活。

4.机构半托式养老

受较深的传统养老理念影响，认为把老年人送到养老机构是不孝行为。现在大部分家庭结构是“2-4”，即2个年轻人要赡养四个老年人，抚养教育自己的孩子。现在年轻人普遍压力大，为养家育子赡 养老人负担重，他们工作日繁忙，无暇在家照顾老年人。而有的养老机构缺乏人性化管理，老年人不能随便外出，容易引发老年人子女与养老机构矛盾。老年人能够在固定的时间内与子女见面，减少老年人孤独感，子女能够更好地赡养老年人。这是面对老年人的子女收入较高，子女希望增加与父母见面机会，只需要日常的陪伴和照料老年人群体。

武汉有的地区实行了“半托式”养老服务，社区内建立老年公寓。此类老年人身体状况较好，子女都在武汉工作。老人在周一至周五在公寓养老，周末回家与儿孙共叙天伦。因此可借鉴武汉“半托式”机构养老，针对不同的老人需求，实施不同的养老模式，是顺应社会发展趋势。全托式养老机构内有半托式养老;半托式养老机构内也可设置全托式养老。半托式养老机构主要是社区养老机构，随州市可在有条件的地方进行试点，由个性到普遍性，逐渐在社区内普遍实行。

参考文献

[1]国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报[EB/OL].  http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html

[2]国家卫生计生委.2016年关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/jtfzs/s3581c/201606/66bdf54a086f4678872bb6ed3edf0b9c.shtml

[3]徐京.北京市太阳城打造四种养老模式[N].中国老年报，2008-9-18（003）.

[4]窦影.老年人长期照护是解决当前就业问题的重要途径[J].西北人口，2013，34（3）：98-101.

[5]刘楠，胡惠琴.城镇既有社区“医养结合”养老模式初探——以河北邯郸为例[D].2016.

[6]杨艳梅.医养结合型养老设施建筑设计策略研究——以成都地区为例[D].成都：西南交通大学，2015.

作者简介：靳洪（1980-），湖北武汉人，博士，副教授，硕士生导师，主要研究方向为创新管理。