推进医养结合养老模式的调查与思考

王磊 李文静 王斌全

〔摘要〕 面对当前日益严峻的老龄化社会问题，医养结合养老模式成为近年来医务人员与社会工作者的重要研究课题。通过横断面调查方法，课题组对太原市迎泽区居民进行医养结合养老模式认知及意愿的调研，发现医养结合养老模式目前存在“医”“养”相对独立、相关政策尚不健全、人才建设有待完善等问题。为此，建议在完善相关政策的前提下，建立長期护理保险制度，注重专业人才培养，探索“医养智慧联动”医养结合养老模式。

〔关键词〕 医养结合;养老模式;医养智慧联动

〔中图分类号〕D669.6   〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1009-1203（2020）02-0058-05

人口老龄化，是当前和今后很长一个时期我国社会的一个重要特征。截至2018年底，我国60周岁及以上人口达24 949万人，占总人口的17.9%，其中，65周岁及以上人口16 658万人，占总人口11.9% 〔1 〕。预计到2035年，我国老年人口将突破4亿人，到本世纪中叶将达到4.8亿人左右的峰值。目前，我国已处于老龄化的快速发展阶段 〔2 〕，人口老龄化规模大、速度快、持续时间长、发展不平衡，健康问题日益突出，传统的养老服务模式大多是医疗机构与养老机构互相独立、自成系统，导致无法适应老年人多样化的健康养老需求。因此，以老年人需求为导向的医疗、护理、康复、健康管理相结合的医养结合养老模式，成为近年来医务人员与社会工作者的重要研究课题。

一、课题研究背景和调研设计

（一）研究背景

受家庭小型化、空巢化和失独化的影响，我国传统家庭养老功能弱化。根据山西省统计局发布的《2018年山西省人口发展现状分析》可知，2018年山西省65周岁及以上老年人的家庭户占全省家庭户的21.58%，即平均每5户家庭就有1户有老年人生活。有65岁及以上老年人口的家庭户中，单身老人户和有两个老人户占到了47.22%。当今 “4-2-1”的主流家庭结构模式无形中也加重了家庭成员的养老负担，子女们在赡养、关怀老人方面普遍存在着力不从心且无能为力等问题 〔3 〕。2016年国家卫计委、民政部联合印发的《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，正式开启了医养结合养老模式在全国的试点工作，太原市也位列首批国家级医养结合试点城市 〔4 〕。太原市委市政府高度重视此项工作，先后发布了《关于太原市医养结合服务医保结算办法的通知》《太原市 2016 年推进医养结合工作计划》等一系列政策。此外，还通过发放补贴的形式鼓励医养结合养老机构加快发展。目前，太原市已形成了医疗机构内设养老机构、养老机构内设医疗机构、医疗和养老机构协议合作三种主要的的医养结合机构养老模式。然而，在医养结合养老模式的运营过程中，呈现出太原市医养结合养老模式潜在服务需求较高，但实际推广困难大的问题 〔5 〕。因此，笔者对山西省太原市迎泽区2 000多名社区居民进行了问卷调查，研究居民对医养结合养老模式的认知与实际需求情况，分析该模式在实践中存在的主要障碍，并基于此进一步思考与探索我国医养结合养老模式的发展方向与思路，以期促进医养结合养老模式的完善与发展。

（二）调查区域和对象

本课题采用抽样的方法，于2019年9月到11月对太原市迎泽区部分社区居民进行调查。依据样本量应为问卷条目数的5～10倍，以及考虑到可能存在的10%的无效问卷，确定了本研究的样本量不低于561份。调查对象的纳入标准为：年龄≥18岁;语言表达清晰，认知正常，具有正常交流能力;知情并自愿参与本研究。排除标准为：长期不在本地居住，体力不支或其他特殊情况中途退出者。调查对象涉及行业广泛，能够最大程度了解群众的真实情况，以确保研究结果的客观准确。在接受调查之前受访者均被告知本研究的目的和方法，可选择自愿参与或退出，且承诺所有信息匿名且保密，保证研究对象的权益。

（三）问卷设计

调查问卷是在充分参考前人研究成果、查阅相关文献的基础上，由来自老年护理、护理管理、养老机构管理领域的10位专家和课题组5名研究员共同设计制定，专家的权威系数（Cr）为0.87，平均内容效度0.811，提示问卷的内容效度良好。预调查老年人30人，问卷总体信度系数为0.764，提示问卷的内部一致性良好。调查问卷总共设计了四个部分42个条目。第一部分为调查对象的基本信息，包括性别、年龄、婚姻状况、户籍、居住状况、受教育程度、职业等10个条目;第二部分为家庭情况，包括兄弟姐妹的个数、需赡养的老人数、家庭人均月收入、老人身体状况、经济来源及居住状况等13个项目;第三部分为养老现状调查，包括：社区现有的养老机构有哪些？老人的养老方式是什么？选择该方式养老的原因？对于老人养老最合适的方式是什么？每月可接受的养老费用标准等9个条目;第四部分为调查对象对医养结合养老服务的知晓情况以及对医养结合的期望建议调查。通过以上四个方面的调查，可基本了解和掌握受访者的基本养老现状及对医养结合养老模式的认知和需求情况，从而为进一步完善医养结合养老模式提供参考依据。

（四）调查方法

本课题作为应用研究课题，主要依靠社会调查和实证分析来完成，重在运用抽样调查法、问卷法、分析归纳法、比较法、数量分析法等。为了确保调查结论的客观性、准确性和科学性，本调查由5名课题组成员组成调查组，首先，通过微信转发问卷星链接进行网络版问卷调查，且一个微信号只能填写一份问卷;其次，考虑到部分调研对象的年龄偏大，存在听力、视力能力下降的情况，调查组联系社区工作者帮忙把纸质版问卷一一发放到调研对象手中。一共发放问卷2 000份，实际收回有效问卷1 569份，回收率为78.45%，而后在对回收问卷进行整理分析的基础上，提出相应的对策建议，最终形成调研报告，以期为政府有关部门的决策提供参考意见。

二、课题抽样调查统计分析

（一）研究对象的基本情况

课题组在山西省太原市迎泽区进行了调研。问卷统计结果表明，从性别方面来看，所调研对象中女性偏多，占到调研总数的61.38%;从年龄来看，此次受访对象中18～60岁的居民占调研总数的76.55%;从居住地来看，较多居住在城市，占调研总数的58.57%;从文化程度来看，高中及以上文化程度的人数有1 164人，占调研总数的74.19%;从婚姻情况来看，47.04%的受訪者已婚;从工作状况来看，832名受访者有工作，占调研总数的53.03%（见表1）。

（二）家庭赡养状况分析

根据调研显示，受访者家庭中患有慢性病的老人占70.1%，可自理的占79.74%，需要赡养的老人数为2～4个的占76.14%（见图1）。老人的经济来源主要由自己承担的家庭占比为53%，老人每月用于疾病的费用不等，大多数为100～1 000元，56.14%的老人医保的方式主要为市医保。在老人疾病对家庭产生的压力方面，有半数以上的受访者表示虽然有一定压力，但并不影响生活。值得注意的是，由于受传统的养老观念和医疗水平的影响，只有极少数老年人愿意入住养老机构养老。调研结果显示，迎泽区受访家庭目前有49.26%的老人是和老伴同住，与子女同住占比32%，入住养老机构的仅为1.74%（见表2）。由此可见，迎泽区的医养结合养老模式发展还需进一步完善。

（三）受访者对医养结合养老服务的认知和需求

课题组对受访者在医养结合养老服务的认知和需求方面进行了预调查和深度访谈后发现，目前迎泽区老年人的养老方式主要以家庭居家养老为主，他们对医养结合养老模式的认知度不高，认为非常了解的比例仅占3.86%。受老年人的身体状况、心理素质、费用、时间和精力、传统文化习俗等多方面的影响，73.33%的受访者表示没有合适的养老机构进行选择;在养老费用标准方面，大多数受访者认为每月费用应在2 000元以下，且医保应有一定的补偿机制;63.33%的受访者愿意考虑接受医养结合的养老方式，在养老过程中最希望获得的三项服务内容依次为：医疗专业服务、生活照料服务、日常家政服务。

三、当前医养结合养老模式面临的现实问题

现阶段我国养老模式仍处于探索阶段。以上结论虽然只是在太原市迎泽区局部范围内进行的调研分析所得，但其在一定程度上具有普遍性和代表性的意义。通过对太原市迎泽区居民养老现状的的调研可以发现，我国医养结合的养老模式在当下存在以下问题。

（一）相关政策尚不完善

我国老龄化具有未富先老的特点，老年人的整体收入水平偏低、支付能力有限 〔6 〕。医养结合养老模式自从提出到运行仅有十余年时间，国家和地方虽然已经出台了一系列政策，并在某些方面取得了突破性进展，但总体来看，相关政策仍然缺乏系统性和可持续性。例如，在医疗保险方面，老年人长期护理保险制度尚未健全。现行的医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，只能报销医养结合中的医疗部分，不能负担生活护理和养老服务等项目。因此，目前老年人的长期护理费用仍未纳入医保范围，这对老年人及其家庭来讲是一个很大的经济负担。由于养老机构的医疗保险报销标准尚未统一，医养结合机构与医保体系在制度衔接、实际操作的融合上依然存在一些问题。又如，在医疗机构方面，基层医疗卫生机构的医疗制度不健全，存在相关医疗设备缺乏，床位供应缺口大，部分基础设施不合格的现象 〔7 〕。再如，在养老机构方面，现有的养老机构和服务形式无法满足老年人对生活质量的需求。养老机构内设医疗机构的现行难度较大，较难获得医疗机构的身份，也很难纳入医保定点单位，这必将影响众多养老院向医养结合型机构转型。另外，在我国医养结合目前尚属于半公益性、半商业性的公共服务产品，涉及包括土地、编制、隶属关系、医保报销、药品管理、行业资质及政府投入等诸多方面，在推进过程中还面临着许多棘手的问题和困难。

（二）“医”“养”相对独立

目前，我国医疗机构和养老机构仍处于互相独立、自成系统的状态。大多数老年人由于身体衰老、功能老化、身体健康状况不佳等原因，基本上都患有不同程度的慢性疾病，而在我国城乡医院，对这些老年患者仅能提供门诊或患病急性期的短期住院服务，而他们如果长期占据医院床位，会造成医疗资源的浪费，医院管理、医保规范也不允许，但是这些老年人往往又需要高质量、延续性、专业化的医疗、护理和康复照顾，如果出院回家或回到养老机构，就不能继续获得良好的医疗康复服务。因此，当下存在的许多养老机构不方便就医，医疗机构里又不能养老，一旦老年人患病就得在家庭、医院和养老机构之间往返。这种医养分离现状，迫切需要推动医养结合养老模式的发展 〔8 〕。

（三）医养结合人才缺口大

构建医养结合养老模式，需要大量接受过业务系统培训、具备专业资质的护理人员。但是目前我国养老服务劳动力市场还普遍存在门槛较低、专业素质不高、流动性较大等特点，大部分老年护理人员主要来自家政服务公司或社会兼职人员，对老年人的生理特征、服务需求等缺乏专业认知。尤其是针对慢性病患者以及失能、失智等生活无法自理的老年人，无法满足其专业的医养结合服务需求。再加上护理人员待遇低、收入少、工作强度大、责任重、工作苦，大部分高等院校养老专业学生普遍对医养结合认可度不高，毕业后往往不愿意去养老机构工作 〔9 〕。因此，当前无论是居家养老、社区养老还是机构养老，医养结合人才短缺现象都十分突出，明显制约了我国医养结合养老模式的发展。

四、完善医养结合养老模式的实践路径

将老年人医疗与养老两大需求结合起来统筹管理的医养结合养老模式，是社会迫切需要的一种可负担、可持续的老年人综合服务模式。因此，结合我国人口老龄化呈现出的高增速、大规模、未富先老等趋势，探索出一条适合中国特色的医养结合发展道路尤为关键和紧迫。

（一）进一步完善医养结合养老模式相关政策

从我国实际情况出发，建立符合养老、医疗和护理既相互衔接又分工明确的医养结合路径，首先需要进一步完善相关政策，一要强化医疗卫生与养老服务衔接。制定出台医养签约服务规范，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的签约合作。二要推进“放管服”改革。要求各地简化医养结合机构审批登记流程，涉及同层级相关行政部门的，实行“一个窗口”办理。三要加大政府支持力度。各地要加大向社会办医养结合机构购买基本医疗卫生和基本养老等服务的力度，用于社会福利事业的彩票公益金要适当支持开展医养结合服务。土地供应方面，要保障医养结合机构建设发展用地。四要出台国家层面的、以老人需求为中心的、医养一体化的综合评估体系和标准。让医养结合在机构设置、保险公司以及第三方保障等服务标准、定价体系方面能够有章可循，让顶层设计落地，真正惠及人民群众。

（二）建立长期护理保险制度

长期护理保险制度作为我国的一种基本社会保险制度，是我国社保的第六险，其重点是广泛覆盖。政府要保障基本养老服务暨长期照护服务，就要积极探索建立长期护理保险制度。首先，可借鉴发达国家的成功经验，加快建立我国长期护理保险制度。为破解人口老龄化带来的诸多难题，美英德等发达国家建立了以整合慢性病的医疗服务和照护服务为主要目的的长期照护保险制度，并取得了良好效果 〔10 〕。我国可借鉴他们较完备的保险体系和实践经验，逐步建立以社会保险性质的长期护理保险为基础、商业性长期护理保险为补充、符合我国国情的多层次长期护理保障制度体系，从而在总体上减轻老年人医保支出压力，保障老年人长期护理服务需求。其次，可建立多渠道的筹资机制，逐步实现长期护理保险的广泛覆盖。长期护理保险的筹资可由财政、单位、个人合理分担，特别是要明确个人缴费的责任。城镇职工可由单位、个人按工资的一定比例缴纳;城乡居民由财政、家庭按一定额度缴纳等。鉴于当前经济社会发展水平，城镇职工、城乡居民社会保障制度的缴费标准、保障水平存在差异，尚未整合，仍然是“分灶吃饭”。长期护理保险也可以探索分别针对城镇职工、城乡居民建立不同缴费标准、不同保障水平的制度。

（三）构建医养结合人才培养机制

人才的缺失、人才培养的缺位，是造成我国养老服务落后的重要原因。我国目前医养结合型人才缺口大，缺乏统一的人才培养模式，建立适合我国国情的医养结合人才培养机制迫在眉睫。第一，高校可通过与养老机构和医疗机构的合作，依据医养结合模式对人才的需求情况，共同探讨构建以医养结合服务能力培养和医养结合机构管理能力培养为重点的专业课程体系，开设老年方向的临床亚专业以及护理亚专业，并且与医养结合机构实行合作培养模式，突出人才培养的对口对岗。第二，高校要注重打通“医养融合”人才培养的层级通道，使大学生完成学业后，通过考核，攻读同类专业的硕博学位或者到国外相关专业院校深造，从而大大提高学生的自我认同感和社会认同感。第三，建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修轮训机制，促进人才有序流动。第四，还可通过提高医养结合服务人员的薪资待遇，优化职称评聘等环节，来稳定和吸引更多的医养专业人才。

（四）探索“医养智慧联动”医养结合养老模式

“医养智慧联动”养老模式是指基于智慧城市概念模型，运用大数据、物联网、人工智能、云计算等技术，利用智慧医养网络信息平台、医养数据、智能产品及设施等，将老年人与家庭、医院、社区卫生服务中心、日间照料中心等联系起来，整合利用优质资源，实现医养数据网络全面覆盖共享，机构养老、社区养老和居家养老三种养老模式有机连接的养老模式 〔11 〕。这种医养结合养老模式具有全方位、多层次、高水准的特点，为解决我国养老问题提供了新途径。第一，要建立智慧医养信息平台，实现医疗机构和养老机构之间的远程医疗服务。老年患者、基层医院及其他辅助养老机构的工作人员，可以通过智慧医养信息平台（手机APP等）对上级医院提出远程医疗申请，由上级医院的医生进行远程答疑，实现智慧医疗联合体中的上级医院专家、基层医院医生、其他辅助养老机构（养老院、日间照料中心的医务室）的远程会诊、线上健康咨询等，从而提升养老机构服务的质量和效率，让老年人足不出户便能够与医院及其他医养机构进行信息衔接，享受到全方位、个性化、全天候的医疗养老服务。第二，要实现技术上的不断突破、飞跃，才能真正达到“智慧”的医养联动。“智慧医养联动”养老模式需要高质量的智能设备和网络技术，然而目前医养机构的智慧医养结合项目还处于较低互联网服务水平，相关科研机构需要加快开发基于互联网云服务的老年病智慧传感和虚拟现实诊疗软硬件技术、智能康复机器人辅助诊疗技术、可穿戴智能设备等，并真正融合到老年病的诊疗过程及管理之中，成为各级养老康复机构医护人员诊疗水平的重要支撑。第三，实行智慧医养联动模式需要老年人接受、学会和使用智能医养联动网络养老服务系统。老年人的经济收入相对较低，消费观念相对落后，购买服务的理念较为欠缺。尤其是老年人随着年龄增长，自身的记忆力、协调性、行动力、学习能力及对新事物的接受度均有所下降。政府可利用自身优势，通过电视、报纸、社区展板等老年人经常接触的媒体进行宣传;服务机构也可以成立宣讲团，把“医养智慧联动”养老模式的服务种类、智慧养老优势和理念、健康养生知识、移动终端的使用方法普及给老年群体及其子女，让他们了解通过网络平台就诊、就医的专业和便捷，转变观念并主动参与和管理自身健康，从而更大化地发挥“医养智慧联动”医养结合养老模式的作用。

〔参 考 文 献〕

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〔2〕LIU H，BYLES J，XU X.Evaluation of successful aging among older people in China： Results from China health and retirement longitudinal study〔J〕. Geriatr Gerontol Int，2017 （08）：1183 -1190.

〔3〕山西統计局.2018年山西省人口发展现状分析〔EB/OL〕.（2019-08-07）.http：//tjj.shanxi.gov.cn/sjjd/sjxx/201908/t201908 06_102435.shtml.

〔4〕山西2市入列首批国家级医养结合试点单位〔EB/OL〕.（2016-06-23）.http：//sx.people.com.cn/n2/2016/0623/c1891 32-28552233.html.

〔5〕李琎龙. 太原市医养结合养老机构发展中存在的问题及对策研究〔D〕.长春：长春工业大学，2018.

〔6〕罗 兰.“未富先老”需开发二次人口红利〔EB/OL〕.（2012-02-03）. http：//paper.people.com.cn/rmrbhwb/html/2012- 02/03/content_1001322.htm.

〔7〕冯 丹，冯泽永，王 霞，等.对医养结合型养老机构的思考〔J〕.医学与哲学，2015（04）：25-28.

〔8〕段慧敏，路 云.我国医养结合模式下老年人养老服务需求及其影响因素分析——基于苏州市的实证研究〔J〕.经济研究导刊，2019（14）：76-77.

〔9〕万和平，王 颖，方律颖，等. “机构-社区-居家”养老格局下医养结合模式探索〔J〕.中国卫生资源，2018（01）：61-66.

〔10〕李长远，张举国.我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略〔J〕.求实， 2017（07）：68-79.

〔11〕金心宇，夏 琦，张 唯，等. “医养智慧联动”的养老模式研究与探索〔J〕. 中国工程科学，2018 （02）：92-98.

责任编辑 徐 芳