早产儿视网膜内外层厚度与视力的关系研究

王丽晶 胡桂荣 石玲

近年来，早产儿存活率随着新生儿重症监护技术的不断进步而显著提高，但早产儿由于眼部结构、视网膜血管尚未发育成熟，易出现一系列视力障碍，严重影响早产儿日常生活[1-3]。早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是一种影响早产儿视网膜的血管增生性疾病，是早产儿失明的主要原因[4]。频域光学相干断层扫描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)是一种可以显示视网膜和脉络膜的快速、无创成像技术，并可利用自动分割算法定量分析视网膜各层厚度[5-7]。目前，有关视网膜内外层厚度与视力关系的研究尚少，故本研究选取早产儿及足月儿进行视力和SD-OCT检查，旨在探讨视网膜内外层厚度与视力的关系，帮助我们更好地理解ROP的病理生理机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2007年1月至2009年1月出生的早产儿60例120眼为早产组，另选取同期在本院出生的足月儿60例120眼为足月组。早产组中，男32例、女28例，胎龄24～36(30.37±2.27)周，出生体质量605～2273(1257.38±272.39)g，年龄6～12(8.58±1.48)岁。早产组根据出生时是否有ROP、是否接受治疗分为无ROP亚组(32例)、未治疗ROP亚组(20例)和治疗ROP亚组(8例)。足月组中，男31例、女29例，胎龄37～41(39.02±1.56)周，出生体质量2462～3674(2912.40±336.53)g，年龄6～12(8.74±1.35)岁。早产组和足月组性别及年龄比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准同意。

纳入标准：(1)早产组孕周<37周且出生体质量不足2500 g，足月组孕周≥37周且出生体质量在2500 g以上；(2)年龄6～12岁；(3)除ROP外，无其他器质性眼病；(4)监护人对本研究充分知情同意。排除标准：(1)有眼部手术史者；(2)年龄<6岁，或无法配合OCT检查者；(3)OCT扫描质量不佳者；(4)监护人拒绝进行检查者。

1.2 方法比较各组儿童年龄，屈光度，BCVA，视网膜内、外各层厚度及视网膜内、外层总厚度。

1.2.1 视力检查采用国际标准对数视力表检测受试者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，用logMAR表示。采用MRK-3100P自动验光仪(韩国HUVITZ公司)进行屈光度检查。所有受试者均由同一位验光师检查。

1.2.2 OCT检查采用CIRRUS HD-OCT 4000型OCT仪(德国蔡司)对所有受试者进行SD-OCT检测。扫描速度27 000 Ascan·s-1，轴向分辨率5 μm，以中心凹为中心，选择 6 mm×6 mm的25-B扫描，通过SD-OCT获取视网膜全层结构，利用仪器软件对视网膜进行自动分层，测量黄斑中心凹处视网膜全周厚度，视网膜内层包括视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)、神经节细胞层(ganglion cell layer，GCL)、内网层(inner plexiform layer，IPL)和内核层(inner nuclear layer，INL)，视网膜外层包括外网层(outer plexiform layer，OPL)、外核层(outer nuclear layer，ONL)、感光(photoreceptor，PR)层和视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层。所有受试者SD-OCT检查均由同一位经验丰富的研究人员在无散瞳的情况下完成。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。数据用均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。早产儿视网膜内、外各层厚度与BCVA 的关系采用Pearson相关分析。采用多元线性回归分析影响BCVA的危险因素。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 各组年龄、屈光度及视力比较年龄、屈光度：足月组分别为 6～12(8.74±1.35)岁、-5.67～2.31 (-1.27±1.97)D；早产组分别为6～12(8.58±1.48)、-7.42～10.45(-0.54±3.29)D。早产组中治疗ROP亚组分别为6～12(8.51±1.14)岁、-5.35～4.93(-0.76±2.13)D；未治疗ROP亚组分别为 6～11(8.36±1.02)岁、-6.21～5.46(-1.37±1.86)D；无ROP亚组分别为6～12(8.65±1.25)岁、-7.42～10.45 (0.38±3.92)D。足月组与早产组各亚组年龄、屈光度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。足月组、早产组BCVA分别为(-0.07±0.12)logMAR、(0.13±0.52)logMAR，足月组BCVA明显优于早产组(P<0.05)。早产组中，治疗ROP亚组、未治疗ROP亚组、无ROP亚组患儿BCVA分别为(0.45±0.76)logMAR、(0.13±0.42)logMAR、(0.10±0.27)logMAR，三个亚组间BCVA比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗ROP亚组BCVA均明显低于其他两组(均为P<0.05)。

2.2 各组视网膜内层厚度比较各组儿童视网膜内层总厚度，RNFL、GCL、IPL及INL厚度比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表1。早产组各亚组以上各指标均显著大于足月组(均为P<0.05)。未治疗ROP亚组、无ROP亚组视网膜内层总厚度、GCL厚度与治疗ROP亚组比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.3 各组视网膜外层厚度比较各组儿童视网膜外层总厚度，OPL、ONL、RPE厚度比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；PR层厚度各组间差异无统计学意义(P=0.473),见表2。早产组各亚组视网膜外层总厚度，OPL、ONL、RPE厚度均显著大于足月组(均为P<0.05)。未治疗ROP亚组、无ROP亚组视网膜外层总厚度，OPL、ONL厚度与治疗ROP亚组比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.4 早产组儿童视网膜内外层厚度与BCVA相关性早产组儿童视网膜内层总厚度及GCL厚度与BCVA均呈正相关(均为P<0.05)，见表3。视网膜外层厚度与BCVA无相关性。经多因素分析显示，GCL是影响BCVA的独立危险因素(P<0.05)。

参数足月组早产组治疗ROP亚组未治疗ROP亚组无ROP亚组F值P值视网膜内层/μm71.19±12.74115.60±23.57∗102.64±17.52∗#102.83±15.66∗#26.3820.000RNFL/μm12.87±1.7617.42±6.24∗16.03±1.85∗16.24±3.97∗10.4320.000GCL/μm17.48±5.0433.15±10.64∗25.68±5.37∗#25.51±5.41∗#31.4450.000IPL/μm22.21±3.5332.48±6.84∗29.81±4.23∗29.90±4.36∗13.8480.000INL/μm18.63±5.1232.35±6.77∗39.42±7.26∗31.48±6.83∗25.4900.000

注：与足月组比较，*P<0.05；与治疗ROP亚组比较，#P<0.05

参数足月组早产组治疗ROP亚组未治疗ROP亚组无ROP亚组F值P值视网膜外层/μm206.10±9.94226.16±17.36∗216.43±12.49∗#217.70±16.38∗#10.4950.000OPL/μm25.89±5.7434.53±5.92∗31.34±5.36∗#31.62±4.87∗#8.5400.000ONL/μm87.76±8.59101.48±12.65∗94.25±9.75∗#95.14±10.44∗#11.5730.000PR/μm75.32±4.0574.03±3.7473.98±3.9674.14±4.582.4550.473RPE/μm17.83±1.9616.12±1.82∗16.96±1.97∗16.90±2.05∗5.1480.021

注：与足月组比较，*P<0.05；与治疗ROP亚组比较，#P<0.05

表3 早产组儿童视网膜内外层厚度与BCVA相关性分析

参数BCVAr值P值视网膜内层0.3420.000RNFL0.1010.493GCL0.4310.000IPL0.1350.536INL0.1430.541视网膜外层0.0320.784OPL0.0260.802ONL0.0430.715PR0.0060.922RPE0.0180.848

3 讨论

国外有研究发现，与足月儿相比，早产儿黄斑中心凹处视网膜厚度较厚，但与屈光不正和视力无明显关系[8]。另有研究显示，与足月儿相比，无ROP早产儿黄斑中心凹处视网膜厚度较厚，与无ROP早产儿相比，伴有ROP早产儿黄斑中心凹处视网膜厚度较厚，但足月儿、无ROP早产儿、伴有ROP早产儿视力之间无明显差异，说明视网膜形态学变化不一定会对视功能造成影响[9]。近期，Balasubramanian等[10]采用SD-OCT对177名354眼年轻成人进行检测，发现早产儿较足月儿视力差，视网膜内外层厚度较厚，认为早产儿视网膜内层厚度与视力相关。

本研究对早产儿和足月儿进行SD-OCT检查，结果发现，除PR层外，各组视网膜内外不同分层厚度均有明显差异，早产儿各亚组RNFL、GCL、IPL及INL各层厚度均显著大于足月组，OPL、ONL各层厚度均显著大于足月组，但RPE层厚度显著小于足月组。各组PR层厚度无明显差异，分析原因可能是因为PR的形成或成熟在妊娠中早期完成，或者是对导致其他层停滞发育成熟的因素更具抵抗力，所以早产儿和足月儿的PR层厚度相当。

视网膜内层总厚度、GCL厚度与BCVA呈正相关，视网膜内层总厚度、GCL越厚，视力越差，进一步经多因素分析发现，GCL厚度是影响视力的独立相关因素。分析原因可能是GCL位于视网膜内层，由多极的节细胞、无长突细胞和大量胶质细胞组成，通常在妊娠9～12周可见。GCL的成熟发生在妊娠晚期，并在新生儿期继续。在妊娠18～30周时，GCL细胞呈高密度均匀分布，妊娠30周以后，细胞密度逐渐下降，尤其是妊娠晚期，下降速度特别快。GCL厚度的降低与视网膜黄斑中心凹处内层细胞向外移行有关，该过程也是视网膜成熟过程中一个重要的发育过程[11-12]。而早产儿视网膜内层向外移行受限，导致GCL和其他视网膜内层未完全发育成熟，所以视网膜内层较厚，尤其是GCL，这种影响可能一直伴随早产儿成长，造成其视力减弱[13]。

早产儿发生ROP的主要机制是视网膜组织尚未发育成熟、出生后缺氧引起玻璃体内血管内皮生长因子水平上升，刺激视网膜血管增殖过度[14-15]。本研究发现，无ROP早产儿和伴有ROP但未治疗早产儿之间视力和视网膜内外层厚度均无明显差异，说明伴有轻度ROP的早产儿不治而愈后，视力和视网膜内外层厚度与无ROP早产儿相似。而经新生儿冷凝或激光消融治疗的ROP早产儿，病变往往已发展至第3期，经治疗后视力仍然弱于无ROP早产儿和未治疗ROP早产儿，视网膜内外层厚度较厚。

综上所述，早产儿视网膜内外层厚度明显增加，且视网膜内层总厚度、GCL厚度与视力恶化有关，接受ROP治疗的早产儿视网膜厚度和视力所受影响最大，可为早产儿视网膜发育的病理生理机制研究提供一定参考。