肝硬化顽固性腹水案*——名老中医杨震教学查房实录

石 磊 杨 震 郝建梅袁 超 任 渊

西安市中医医院 陕西 西安 710021

杨震主任中医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首届全国名中医、陕西省名老中医，临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。现介绍其肝硬化顽固性腹水查房案例一则，以飨同道。

1 住院病史

张某，男，60岁。入院时间：2017年4月17日。患者以“反复腹胀、纳差、尿少5年，加重1月”为主诉住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS），止血抢救，血止出院。出院后因大量饮酒导致病情进展，出现大量腹水、黄疸，胆红素400mo1/L，在某医院行“人工肝治疗”“保肝、利尿、支持等治疗”，病情好转出院。后多次因腹水、上消化道出血、肝性脑病等在市某医院住院治疗。近日再次出现腹胀、纳差、尿少等症，在该院住院治疗，肝功白蛋白25g/L，予保肝、利尿、对症治疗，呋塞米40mg静脉注射1次/日，输注人血白蛋白，放腹水治疗，仍腹胀如鼓，尿量600ml左右，考虑有肝肾综合征倾向，单纯西医治疗不理想。为求中西医结合治疗入住我科。刻下：腹胀明显，尿少，乏力、纳差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌质黯红、少苔，舌下络脉迂曲，脉革。

体格检查：血压：105/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滞，全身皮肤、巩膜中度黄染。可见肝掌，未见蜘蛛痣。口唇色黯。腹膨隆，腹围95cm，全腹无明显压痛，肝、脾触诊不满意，肝区叩击痛-，移动性浊音+，腹壁静脉曲张，双下肢中度凹陷性水肿。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，否认药物及食物等过敏史。辅助检查：心电图：Ⅰ度房室传导阻滞。电解质：钾（K）3.30mo/L；肝功能：总胆红素（TBIL）57.8μmo/L，谷丙转氨酶（ALT）14U/L，谷草转氨酶（AST）26U/L，白蛋白（ALB）31.10g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）19.40sec，PT%43.20%，国际标准化比值（INR）1.68，活化部分凝血活酶时间（APTT）47.80sec；肾功能：尿素氮（BUN）12.99mmol/L，肌酐（CR）132mmol/L；血常规：白细胞（WBC）计数1.25×109/L，红细胞（RBC）计数2.41×1012/L，血红蛋白（HGB）73.2g/L，血小板（PLT）计数38.2×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）57.64%；B超：肝硬化，脾大(厚55m，长136mm，门静脉9mm)，胆囊水肿，大量腹水。

中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚）。西医诊断：①失代偿期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢进，低钾血症；②TIPS术后；③顽固性腹水。

2 查房记录

2.1 病机要点：肝病日久致肝脾肾三脏功能失调；且肝病日久可自伤肝阴，亦可下伤肾阴，肝肾阴亏，形成阴虚相火，相火从水泛滥，壅滞三焦，水气不利，加之瘀血阻络，发为鼓胀，且极易虚风内动。其中阴虚相火，为杨震所划分六型相火之一，肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天，感物而万事出，有知之后，五者之性为物所感，不能不动。谓之动者，即《内经》煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。此案因患者反复出血，大量使用利尿剂，导致阴虚相火，病情复杂，治疗棘手。

2.2 辨治思路：《内经》最早提出“鼓胀”病名，其实相关病名还有大腹水肿和石水，其中对石水的论述有“肝肾脉并沉为石水”等。《格致余论·鼓胀论》“鼓胀以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓，其病胶固，难以治疗，又名曰蛊，若虫侵蚀，有蛊之义”[1]。《金匮要略》中虽没有“鼓胀”病名，但“水气病脉证并治”中“肝水”“脾水”“肾水”皆以腹部

胀大为主要表现，与鼓胀病十分相似，另外还有“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”的论述。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。《诸病源候论·水蛊候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”[2]。《灵枢》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其后也。”《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”[3]

肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴[4]，多因湿热毒邪长期蕴积体内，缠绵日久，伤及脏腑，耗伤气血，从而引起气、血、水相互胶结的本虚标实证。肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。临床常说鼓胀病“阳虚易治，阴虚难调”。水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。此患者为肝肾阴虚，瘀血阻滞，故选用甲苓饮合圣愈汤加减。

2.3 用药心验：分述如下。

2.3.1 终末期肝病：患者本身存在整体状况差，营养不良，易出现肝性脑病等阴虚动风之象，加大扶正力度，联合应用三甲（牡蛎、鳖甲、龟版）三胶（鹿角胶、阿胶、龟版胶）、正元汤、圣愈汤。

2.3.2 顽固性腹水：长期利尿，反复出血，有效血容量不足，导致尿少、肾功能衰竭、肝肾综合征等并发症。病机阴虚血瘀，故治疗多用增水行舟、滋阴潜阳、活血利水之品。

2.3.3 自拟甲苓饮治疗阴虚型鼓胀：甲苓饮为杨震自拟三甲复脉汤合猪苓汤组成治疗肝肾阴虚型腹水的良方，临床效果显著。杨老师治疗采用《温病条辨》中“三甲复脉汤”滋阴软坚、凉血熄风，又用仲景治疗阴虚有热、水气不利的“猪苓汤”组成“甲苓饮”治疗肝硬化腹水患者。方中生龟版滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；炙鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟版滋阴补血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。全方养阴清热，软坚利水。食道静脉曲张明显伴有红色征阳性，有出血风险，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血风险。伴有双下肢浮肿，加用防己、白术，取防己黄芪汤之意，以健脾利水。

学术思想方面，“甲苓饮”集伤寒、温病方剂于一炉，古方今用，思路创新。全方滋阴而不敛邪、利水而不伤阴。遣方用药方面，非一味祛邪，予以扶正祛邪。虽胀苦急，然不以利药图快，不用峻剂逐水，以免耗气伤阴。破血逐瘀易伤正气，故不用攻破克伐之品。散瘀而不伤脉络，以防出血之变。临床疗效方面，本方养阴利水，散瘀清热，使源清流畅，阻断病势，对减少上消化道出血、肝性脑病均有一定的作用。目前“甲苓饮”已开发为院内制剂，广泛应用于临床。

2.3.4 慎用温阳以及破血逐瘀药：不以利药图快，不用峻剂逐水，以免耗气伤阴之弊；盖破血逐瘀最伤正气，故不用攻破克伐之品，活血散瘀而不伤脉络，以防出血之变；慎用温阳药，在滋阴利水的前提下，根据舌脉症状，少量应用桂枝、附子等药，不宜应用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀药，可予泽兰活血利水。

3 脉案

本案为终末期肝病，顽固性腹水，结合舌脉症，当属于中医学“鼓胀”范畴，证属肝肾阴虚，瘀血阻滞。治以养阴清热、散瘀活血、行气利水为法。患者曾反复出血，导致继发性贫血，故加大益气养血扶正力度，予甲苓饮合圣愈汤加减。处方：醋鳖甲（先煎）、生牡蛎（先煎）、白芍、麦冬、生地黄、茯苓、猪苓、盐泽泻、党参各15g，醋龟版（先煎）、当归、阿胶、川芎各10g，炙甘草（烊化）6g，黄芪、白茅根各20g，泽兰、盐车前子（包煎）各30g，熟地黄12g。5剂，水煎400m1，早晚空腹温服，日1剂。再次查房患者尿量增加，腹水明显减少，腹围86cm，效不更方，加路路通15g，楮实子10g，再服7剂。出院前查房，舌质黯红、苔薄，脉弦稍革。复查B超：微量腹水。