八邪穴、外劳宫为主的针刺方案联合康复训练对脑卒中患者上肢运动功能的影响

韩德胜，马 玥，姚生荣，刘 莲

(青海大学附属医院，青海 西宁 810001)

脑卒中是急性动脉系统血管发生病变缺血或出血性病变，损害神经系统，造成偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲的脑系疾病，也是导致60岁以上人群肢体残疾首要原因[1-2]。发病后及时识别并就医，方可有效提高救治率[3]。但研究表明脑卒中患者并发症多，其中上肢功能障碍是主要表现，严重影响患者恢复[4]。康复训练是脑卒中整体治疗中最关键环节，发病后24 h进行可预防上肢运动功能障碍，降低致残率，提高患者日常活动能力[5]。常规康复训练包括运动及药物治疗，但有文献指出此类疗法仍能造成不同程度致残，不能有效提高脑卒中患者上肢运动功能恢复[6]。针灸学认为，脑卒中属“中风”范畴，主症突发昏迷、不省人事、半身不遂，次症偏身麻木、口眼歪斜，导致脾失健运、脾虚生痰、肝风夹痰流窜经络，犯于脑而发病[7]。高效更优的康复训练是基于对脑可塑性理论深入了解，在常规康复训练上联合针刺，作用于大脑皮层、上肢关节及皮肤，可通过重组神经元间连接对各种信息做出应答减轻痉挛及提高兴奋性，有效改善上肢运动功能[8]。随着医学技术发展及对中医针灸知识进一步研究，针刺治疗已广泛运用于脑血管疾病患者康复训练中，并取得显著疗效[9-10]。因此本研究以我院于康复医学科治疗的脑卒中患者为研究对象，在康复训练期间联合针刺方案，以期为临床改善脑卒中患者预后、有效避免上肢运动功能障碍提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月—2019年1月我院收治于康复医学科的脑卒中患者，共104例。将其分为治疗组和对照组，各52例。治疗组行八邪穴、外劳宫为主的针刺方案，对照组行常规康复训练。治疗组男性25例，女性27例；年龄52～74岁，平均年龄(65.09±6.12)岁；平均病程(20.28±7.10)天；左侧偏瘫27例，右侧偏瘫25例。对照组男性28例，女性24例；年龄54～72岁，平均年龄(66.22±7.23)岁；平均病程(21.78±6.59)天；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准：突发起病,肢体无力麻木及语言障碍,经 CT显示责任病灶或症状持续24 h以上,排除脑出血或其他实质性脑疾病[11]；②年龄50～80岁；③对本次康复训练耐受且能配合；④首次初发上肢运动功能障碍；⑤无心、肺、肝、肾严重疾病；⑥临床资料收集由医院伦理委员会讨论通过，患者及家属知情并签署同意书。

1.1.2 排除标准 ①年龄>50或<80岁；②合并代谢性疾病；③凝血功能异常；④合并脑实质性疾病如脑外伤；⑤生命体征不平稳；⑥近期使用过激素类药物及其他药物。

1.2 治疗方法

对照组于病情稳定后即介入常规康复训练，方法参照中国脑卒中早期康复治疗指南，主要记录上肢康复训练方法[12]。包括摆放正确体位、关节正确训练、翻身与坐站练习、站立位平衡训练，每天2次，每次练习30 min。所有训练均根据患者情况循序渐进，在患者可耐受下进行，开展1日3 h、1周5天、不出现心慌头晕原则。期间配合物理治疗和抗痉挛药物：巴氯芬(宁波天衡药业股份有限公司，国药准字H19980103)，口服，1日3次。

治疗组常规康复训练同对照组，联合以八邪穴、外劳宫为主的针刺方案。八邪穴为手背侧第1～5指间缝纹端；外劳宫穴为手背中央第2、3掌骨之间，掌指关节后0.5寸凹陷处。微握拳，从手背侧第1～5指间缝纹端斜刺0.5～0.8 mm，以感到局部胀痛、有麻电感向指端放散为有效。然后取手背中央第2、3掌指关节后0.5寸凹陷处进针，直刺0.5～0.8 mm，上下提插手法达到针刺效果。1日1次，30 min/次，1周治疗5天，持续2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA) 评价上肢运动功能，通过对上肢包括肩、腕、指8个方面评分全面反映被调查者上肢运动功能，得分越低为上肢运动功能恢复越差。

1.3.2 WOLF运动功能测试量表(WMFT) 由15个项目组成，得分越高表示上肢功能恢复越好。

1.3.3 改良Barthel指数量表(Modified Barthel Index Scale，MBI) 通过10个方面反映自主生活能力，采用量表条目计分，0～20分为极严重功能障碍，25～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷，100分为自理，分数越高说明患者自主生活能力越好。

1.3.4 肌张力程度 采用改良Ashworth量表通过计分直接反映关节牵拉阻力，分数越高表示活动越困难。

1.3.5 脑卒中量表(Chedoke-Mc Master stroke assessment，CMSA) 评估神经功能缺损程度，从11个方面根据症状轻重计分，评分越高说明缺损程度越重。

1.3.6 临床疗效 通过临床症状和各上肢功能评分判定，显效：无力麻木、视物困难、头昏头痛、意识障碍等临床症状显著消失，痉挛病症消失，FMA、MBI评分显著改善；有效：无力麻木、视物困难、头昏头痛、意识障碍等临床症状基本消失，痉挛基本改善，FMA、MBI评分有所改善；无效：无力麻木、视物困难、头昏头痛、意识障碍等临床症状未缓解甚至加重，完全性痉挛，明显神经、运动功能障碍，FMA、MBI评分无变化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.7 临床痉挛指数 通过综合痉挛量表(Comprehensive Spasm Scale，CSS)计分，总分为3个方面相加得分，分数越高表示痉挛程度越重。

1.3.8 疼痛程度 采用数字评价量表(Numerical rating scale，NRS)，疼痛轻重用数字1～10计分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈。

1.3.9 认知功能 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MOCA)包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，26～30分为正常。

1.3.10 生活质量 采用SF-36健康问卷简表，比较两组生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康6个方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件对本研究数据分析，χ2检验比较两组患者治疗疗效，t检验比较两组FMA、WMFT、MBI、CMSA、Ashworth、CSS、认知功能及疼痛程度。P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组FMA、WMFT、MBI评分比较

治疗后治疗组FMA、WMFT、MBI评分高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组FMA、WMFT、MBI评分比较分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

2.2 两组CMSA、Ashworth、CSS评分比较

治疗后治疗组CMSA、Ashworth、CSS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组CMSA、Ashworth、CSS评分比较分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 两组生活质量比较

治疗前，两组生活质量无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者生活质量高于治疗前(P<0.05)；治疗后，治疗组患者生活质量高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者认知功能及疼痛程度对比

治疗后治疗组认知功能高于对照组、疼痛程度低于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组生活质量比较分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

表5 两组患者认知功能及疼痛程度对比分)

注：与治疗前比较,①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05。

3 讨论

脑卒中是一种发病迅速、病情复杂、损伤严重的脑血管疾病，据国际脑血管疾病协会统计该病致残率高达80%。卒中康复若发挥改善运动功能及提高肌力的作用，可减少致残率且提高患者认知能力[13]。大量研究表明，仅依靠常规康复训练不能有效控制痉挛减轻及改善肌力，且昂贵医药费用、冗长治疗周期及巨大焦虑心理依然是亟待解决问题[14]。随着针刺学研究水平提高，大量学者认为针刺与脑卒中治疗密切相关。Pellegrino L等通过中医针灸辨证疗法，以“治痿独取阳明”为原则，将以八邪穴、外劳穴为主的针刺运用于脑卒中患者康复训练并取得显著成果[15]。因此，探讨其改善脑卒中上肢功能及预后有着重要价值。

针灸学中介绍八邪穴祛风通络、清热解毒，主治各类麻木；外劳宫舒筋活络、和中理气。陈勇等通过探究脑卒中患者针刺方案，发现八邪穴、外劳宫联合应用于脑卒中治疗中发挥相辅相成作用，有效缓解中风[16]。本研究发现，八邪穴、外劳宫为主的针刺治疗脑卒中显著改善临床疗效，符合上述文献结果。对穴位进一步分析发现，脑卒中在中医学理论中系心脑病症，病因由七情、饮食、劳倦等因素为主，加以脏腑、经络、气血津液阻滞成瘀引起[17]。经络“内属于脏腑，外络于肢节”，运行气血是主要生理功能。通过经络、腧穴配伍和针刺手法为治疗本病基本大法，以八邪穴祛风通络、清热解毒，兼顾外劳宫补益脾肾、活血化瘀固其根本，两穴配合，可达到补气养血、减轻瘀证，促通神经。究其作用原理可通过中风症状归纳为以下两方面：①脾肾渐亏，长此以往浊液难以排出体外，故全身性神经功能及运动功能紊乱。八邪穴、外劳宫穴位下神经组织分布繁密，通过有效刺激可直接作用于全身，起到通络经血作用。②脾虚失运，气虚需运，故见肢体协调失衡，弛缓与拘急不可和。而八邪穴、外劳宫刺激为缓慢进行过程，在舒缓麻木同时对组织强有力刺激，一松一驰避免过度紧张。另有研究指出，成人神经干细胞与神经元之间通过延髓反射活动调节细胞再生，脑卒中患者脑兴奋较弱，八邪穴和外劳宫配合可提高脑神经细胞兴奋[18]。针刺八邪穴可使兴奋从大脑脊髓中枢到达交感及反交感神经元，完成反射活动，增强肌张力。且八邪穴可发挥调和阴阳作用，平衡大脑兴奋与抑制状态，改善全身血液循环。另一方面通过刺激外劳宫，可使“刺激→感受器→传入神经→神经中枢→传出神经→效应器→机体活动”循环良性双向兴奋活动，提高运功兴奋性，大程度改善痉挛程度。究其原因可得，脑卒中引起患者偏瘫，主要与上肢运动及肌张力有关，若不能有效改善运动功能，可影响预后。FMA、WMFT、MBI、CMSA、Ashworth、CSS评分通过评估上肢运动情况、自主生活能力、肌张力及痉挛程度几个方面，全面反映患者运功功能状态。本研究中治疗组各评分高于对照组，进一步说明针刺可改善上肢运动功能。另外，本研究中治疗组生活质量、疼痛程度、认知功能明显改善，说明针灸法达到治疗效果同时减轻痛苦，提高认知功能和生活质量。

综上，在康复训练同时采用八邪穴、外劳宫为主的针刺疗法，增强脑卒中患者运动功能、自主生活能力和质量，兼顾扶正祛邪，结合辨证辨病，治标治本。