精细解剖保留肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术的疗效及对术后功能的影响

梁卓虹 欧阳杰 李爱辉 何玉芳 卢秀媚 张志彪

广东省东莞东华医院乳腺科，广东东莞 523000

乳腺癌为一种常见的女性恶性肿瘤，近年来患病呈年轻化及增加趋势，其中家族史、长期应用雌激素、绝经迟等为主要危险因素[1-2]。改良根治术为早期、中期乳腺癌的重要治疗术式，其精细操作能减少手术创伤，尽可能保留乳腺功能结构[3]。然而，在改良乳腺癌根治术中，术者往往注重保留胸背/长神经，而未加以保护肋间臂神经等感觉神经，导致患者术后患侧上臂出现麻木、疼痛、烧灼、酸胀等异常感觉，患者术后身心健康及生活质量低下[4-5]。目前，关于改良式乳腺癌根治术中精细解剖保留肋间臂神经（ICBN）已引起了临床的广泛重视，本研究旨在探讨术中保留ICBN 与切除ICBN 对乳腺癌患者治疗效果及术后功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2018年6月于我院实施改良式乳腺癌根治术的80例乳腺癌患者为研究对象，均经病理检查确诊为乳腺癌，全部为女性，能耐受手术，且认知正常；排除合并严重感染、肝肾损伤及其他恶性肿瘤，以及妊娠、哺乳期女性和无法遵医嘱及随访等患者。将80例乳腺癌患者随机分组，观察组40例，年龄27～78岁，平均（58.9±5.2）岁，TNM分期[6]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各14、18、8例，病理类型：浸润小叶癌、浸润导管癌、黏液腺癌各7、21、12例；对照组40例，年龄28 ～ 80岁，平均年龄（58.8±5.4）岁，TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各13、20、7例，病理类型：浸润小叶癌、浸润导管癌、黏液腺癌各8、22、10例。经统计学比较，两组的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均实施改良式乳腺癌根治术：气管插管全麻后设计手术切口，使其与肿瘤位置相距≥2cm，其后游离皮瓣，分离乳腺、胸大肌筋膜至腋窝，切开喙锁筋膜显露腋静脉，清除周围的淋巴脂肪组织，在第2肋间与胸小肌外侧缘交界处能发现横行穿出的条索状物（直径约1.5～2mm）即肋间臂神经（ICBN）。观察组根据ICBN走形，由内向外仔细解剖神经浅层组织，直至上臂处，并注意保护，同时向外侧清除淋巴脂肪组织，如果术中发现ICBN粘连周围组织无法分离则切除；对照组不保留ICBN，将其与肿瘤病变直接切除。术后，所有患者均行常规放化疗。

1.3 评价指标

（1）围手术期指标：包括手术时间、术中出血量及术中清扫淋巴结数目；（2）术后并发症：包括皮瓣坏死、伤口感染及淋巴漏发生率；（3）术后感觉功能：在术后1、3、6个月，统计患侧上臂感觉功能障碍发生率，感觉障碍以患者主观出现麻木、烧灼、疼痛感等异常感觉为准；（4）复发情况：随访1年，统计乳腺癌复发率。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件分析数据，计数资料经χ2检验，以[n（%）]表示，计量资料经t检验，以（）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组的手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

术中清扫淋巴结数目（枚）观察组 118±15 158±27 23±7对照组 114±13 165±34 21±5 t 1.275 1.020 1.470 P 0.206 0.311 0.146组别 手术时间（min）术中出血量（mL）

2.2 两组术后感觉功能比较

术后1、3、6个月，观察组的患侧上臂感觉功能障碍发生率均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后感觉功能比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症及复发情况比较

两组的术后并发症（皮瓣坏死、伤口感染及淋巴漏）发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后，两组患者经门诊或电话随访1年，无远处转移和死亡，观察组与对照组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症及复发情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，乳腺癌患者日趋年轻化，且发病率呈逐年增长趋势，成为女性好发的常见恶性肿瘤之一，在全身恶性肿瘤中，其发病率约为7%～10%，严重危害女性的身心健康[7-8]。改良根治术为乳腺癌的重要手术治疗手段之一，而关键步骤为术中腋窝淋巴结清扫，其在控制病情进展及预防肿瘤复发方面有特殊作用，同时，也为定性临床分期与实施术后辅助治疗提供参考[9]。以往，学者认为在改良根治术中为了彻底清扫淋巴结，避免增加手术难度，应将ICBN等神经和肿瘤病变一起切断[10]，但经临床实践证实，切除ICBN会导致患者术后出现上臂疼痛、麻木、烧灼感及运动障碍，降低患者的生活质量[11-12]。

ICBN来源于第2胸神经腹支，属于感觉支配神经，其在腋静脉下方脂肪组织内穿行，并于胸长神经前方（约2～3cm）穿出第2肋间，并经胸外侧静脉跨越背阔肌白色肌腱汇入上臂内及背侧，支配皮肤感觉，但视个体情况，ICBN分布有所差异[13-14]。由于ICBN是负责胸、臂部感觉传导的主要神经，一旦切除会引发疼痛、麻木等后果，造成患者心理、生理上的痛苦[15]，临床资料统计，经改良根治术后，约有50%乳腺癌患者出现上臂、腋部感觉异常，其中20%又存在明显痛感，这与牵拉、离断ICBN密切相关[16]。

丁勇兴等[17]临床研究证实，在改良式乳腺癌根治术中，对ICBN予以保护不但不会增加手术时间、手术出血量、相关并发症及局部复发风险，而且能降低皮肤感觉障碍发生率，在临床应用有较高的安全性、有效性。但有国内外学者表示，术后疼痛多出现在改良根治术后，并不能完全认为是切除ICBN而导致的，故提倡应对术后疼痛等感觉障碍病因进行检查和治疗[18-19]。我国的姜庆贺等[20]学者认为，保留ICBN的改良式乳腺癌根治术其操作精细化程度高，需经验丰富的临床医师熟练配合，且手术操作受肿瘤病情发展与个体解剖学类型影响，临床应用应高度重视。

本研究结果显示，两组的手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义，提示乳腺癌改良根治术中精细解剖完整保留ICBN不影响手术操作及手术质量；两组的术后并发症（皮瓣坏死、伤口感染、淋巴漏）发生率、随访1年复发率比较亦无统计学意义，提示精细解剖完整保留ICBN不增加乳腺癌患者术后并发症及复发，安全性较高；但术后1、3、6个月观察组的患侧上臂感觉功能障碍发生率显著低于对照组，提示乳腺癌改良根治术中精细解剖完整保留ICBN能有效降低感觉障碍的发生风险，提高患者的生存质量。

综上所述，在我国乳腺癌改良根治术中精细解剖完整保留ICBN的技术已逐渐成熟，其不影响手术质量，不增加并发症发生率及术后复发率，且能明显减轻患者上臂感觉障碍，在除外因ICBN被累及而无法保留的情况外，值得在临床推广及应用。