F18／F16微通道经皮肾镜取石术与标准通道手术治疗肾铸形结石疗效观察

陈咏佳 冯能贵 许华强 陈光耀 黄秋宝 谭健秋 许敏妹

广东医科大学附属阳江医院 广东省阳江市人民医院泌尿外一科，广东阳江 529500

经皮肾镜取石术是近年来我国治疗肾结石的主要术式[1]。经皮肾镜主要有F30～36大通道、F20～24标准通道、F16～18微通道[2]，大通道对机体创伤较大，术后大出血、尿外渗等损伤风险高[3]。有研究显示，标准及微通道口径的经皮肾镜结石清除率、术后出血等差异无统计学意义；但也有研究表明，微通道经皮肾镜手术可以明显减少患者输血量及术后出血[4]。本研究选取我院就诊的128例肾铸形结石患者作为研究对象，探讨标准通道和微通道经皮肾镜技术在肾结石患者中的应用效果，为临床经皮肾镜手术通道口径的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月在我院经F18／F16微通道经皮肾镜取石术的66例肾铸形结石患者作为观察组，选择同时期在我院进行标准通道手术的62例肾铸形结石患者为对照组。纳入标准：（1）符合《急性肾功能损伤：NICE指南概要》相关标准[5]；（2）征得患者家属的同意；（3）符合医学伦理学相关标准；（4）无合并其他严重的疾病。排除标准：（1）凝血功能障碍患者；（2）认知功能障碍患者；（3）其他类型的精神疾病患者；对照组62例，其中男32例，女30例；年龄45～65岁，平均（58.5±3.7）岁。观察组66例，其中男35例，女31例；年龄45～65岁，平均（58.9±3.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院，进行相关检查，根据患者检查结果给予针对性抗感染治疗，待感染控制后进行手术。术前24h，患者进行抗感染治疗，患者采用气管插管全麻，输尿管管镜从患者尿道外口进入膀胱，在患侧输尿管放置输尿管镜，慢慢升至肾盂。去头的F5输尿管头端位于肾盂，缓慢退出输尿管镜。经尿道插入F16硅胶导管，固定输尿管导管。患者采用俯卧位，彩色多普勒引导，腋后线、肩胛线间隙，第12肋下进行经皮向肾盏穿刺，针尖朝结石部位，拔出穿刺针针芯。置入安全导丝，拔出穿刺针。

对照组按照两步法，采用筋膜扩张器沿安全导丝，逐级扩张到F16，留置穿刺薄皮鞘，沿鞘进输尿管镜，到达目标肾盏后。逐级扩张到F24，创建工作通道。沿安全导丝，置入经皮肾镜，超声负压弹道碎石，取石钳取出碎石。

观察组采用F18或F16微通道，其余同对照组。结石清除后，双J管留置结石部位，根据通道口径留置肾造瘘引流管。进行常规抗感染，术后7天进行复查，视病情进行体外冲击波碎石术治疗或者择期二期治疗。

1.3 观察指标

（1）手术时间、术中出血量、术中输液量、住院时间等；（2）肾盂内压；（3）结石清除率；（4）血常规白细胞值、尿常规白细胞值、降钙素原及Scr、BUN等肾功能指标，患者血清样本收集均于入院后第2天和术后1d、3d、30d清晨空腹进行，血清采集采用标准化操作，通过肱静脉血采血术收集。采用生化分析仪检测血清BUN、Scr的水平，同时检测血白细胞值、降钙素原。尿液样本均取于入院后第2天和术后1d、3d晨尿；（5）近期并发症发生率：发生率=（发热+感染+延迟性出血+脓毒血症）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组手术时间长于对照组，但其术中出血量、输液量明显的少于对照组，此外其住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标比较（）

表1 两组患者临床指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术中输液量（mL） 住院时间（d）对照组 62 103.32±6.73 155.54±11.43 1543.43±284.94 17.34±3.54观察组 66 125.43±12.74 113.76±14.94 1274.34±219.35 11.43±2.54 t 12.161 17.686 6.008 10.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术中肾盂内压比较

观察组碎石前、中、后肾盂内压均明显的高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中肾盂内压比较（，mm Hg）

表2 两组术中肾盂内压比较（，mm Hg）

组别 n 碎石前 碎石中 碎石后对照组 62 7.43±1.34 20.65±4.32 14.94±2.85观察组 66 10.37±1.25 28.84±4.95 20.74±3.84 t 12.842 9.946 9.653 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组结石清除率的比较

两组患者一期手术结石清除率分别为93.93%、74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者14例残留结石，5例患者经体外冲击波碎石术治疗后排出，3例患者4周后复查自行排出，6例患者进行二期手术；观察组患者3例残留结石，2例患者经体外冲击波碎石术治疗后排出，1例患者4周后复查自行排出。见表3。

表3 两组结石清除率的比较[n（%）]

2.4 两组手术前后血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原及肾功能指标比较

手术前后，两组血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原及肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～5。

表4 两组手术前后血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原比较（）

表4 两组手术前后血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原比较（）

组别 血白细胞（×109/L） 尿白细胞（个/HP）手术前 手术后1d 手术后3d 手术后30d 手术前 手术后1d 手术后3d 手术后30d 对照组（n=62） 18.23±5.43 11.64±3.84 9.34±3.14 8.64±2.84 8.23±1.43 5.64±1.84 3.34±1.14 2.64±0.84观察组（n=66） 17.81±4.43 11.74±3.78 9.74±3.18 7.74±2.78 7.81±1.43 5.74±1.78 3.74±1.18 2.74±0.78 t 0.052 0.162 0.715 1.811 0.052 0.162 1.948 0.698 P 0.957 0.871 0.475 0.072 0.957 0.871 0.053 0.486组别 降钙素原（ng/mL）手术前 手术后1d 手术后3d 手术后30d对照组（n=62） 0.43±0.13 0.34±0.09 0.21±0.04 0.14±0.04观察组（n=66） 0.44±0.11 0.33±0.18 0.22±0.08 0.15±0.05 t 0.470 0.393 0.885 1.244 P 0.638 0.694 0.377 0.215

表5 两组肾功能指标比较（）

表5 两组肾功能指标比较（）

组别 Scr（μmol/L） BUN（mg/dL）手术前 手术后1d 手术后3d 手术后30d 手术前 手术后1d 手术后3d 手术后30d对照组（n=62） 208.23±45.43 198.64±30.84 188.64±35.84 178.64±20.84 17.34±4.05 16.32±4.22 15.32±3.22 14.32±2.22观察组（n=66） 207.81±44.43 197.74±31.78 187.74±34.78 177.74±21.78 16.98±3.84 15.97±5.71 15.17±3.71 14.97±2.43 t 0.052 0.162 0.162 0.162 0.516 0.392 0.243 1.576 P 0.957 0.871 0.871 0.871 0.606 0.695 0.807 0.117

2.5 两组并发症发生率比较

两组患者发热、感染、延迟性出血及脓毒血症等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着医疗器械的进步和微创理念的普及，经皮肾镜取石术被广泛应用于临床，标准通道和微通道是目前较为主流的两种术式[6]。标准通道口径较大，有利于碎石的排出；而微通道口径相对较小，产生的损伤较小[7]。本研究对标准通道和微通道经皮肾镜取石术进行疗效的对比分析，旨在为临床选择最佳的经皮肾镜取石术通道口径提供依据。

通过对患者手术时间、术中出血量等临床指标分析发现：微通道手术时间稍长，但是其较标准通道手术，明显减少患者术中出血量、术中输液量及缩短住院时间。分析原因：微通道从通道口径上能实现对机体的最小伤害，减少术中出血量及输液量，有利于患者术后的恢复，具有较高的临床优势[8-9]。

此外，通过对患者结石清除率分析发现标准通道、微通道手术患者一期手术的石清除率为93.93%、74.19%，分析原因：微通道对肾功能影响小，可同时建立多个，通过多个微工作通道相互配合，肾镜能够到达更多的肾盏，从而明显提高结石清除率[10-11]。

经皮肾镜取石术碎石主要是通过使用灌注液冲洗来保持手术视野的清晰，同时清除结石碎片。灌洗液是改变肾盂内压的主要物质，当肾盂的内压＞30mm Hg后，灌注液返流入血可能性会大大增加，导致患者手术效果欠佳，增加患者感染风险[12-13]。通过分析患者碎石前、中、后肾盂内压及血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原、肾功能指标的研究发现：标准通道手术患者碎石前、中、后肾盂内压明显的低于微通道手术患者，但两组的血白细胞值、尿白细胞值、降钙素原等感染指标和肾功能指标无明显的差异。分析原因：在术中灌注液的流出主要通过外鞘、输尿管导管、导尿管，微通道外鞘口径较小，灌注液排出通道更易受阻，但由于两组术式均属于微创手术，对肾脏的损害均在肾脏的可调节范围内。表明患者在术中已出现灌注液返流[14-15]。

通过对患者并发症发生率的研究显示：微通道手术患者并发症发生率略高于标准通道手术患者，表明微通道经皮肾镜取石术具有较高的安全性。

综上所述，F18/F16微通道经皮肾镜取石术可以显著的减少患者术中出血量、输液量及缩短住院时间，可提高结石清除率，且具有较高的安全性，值得在临床上广泛应用。