浅谈可能与双磷酸盐药物相关的非典型股骨骨折髓内钉治疗体会1 例

吴治森，郑臣校

（中山市中医院，广东 中山）

1 病例资料

患者，女性，57岁，因右大腿近端隐隐疼痛3个月，加重1天前来就诊。患者3个月前无明显诱因出现右大腿近端隐隐作痛，卧床休息后疼痛可缓解，未予特别重视，1天前因走路时步伐稍微加快突然出现右大腿近端剧烈疼痛，伴活动受限，不能继续行走，遂由120送来我院就诊。急诊行X线检查提示：右股骨近端骨折，骨折端明显移位（图1）。为进一步治疗收住院。患者既往有骨质疏松症病史5余年，并且近5年左右一直服用阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗，无其他慢性疾病。

图 1 术前 X 线

根据患者病史、症状及体征，结合影像学检查（X线片可见骨折端明显移位，外侧骨皮质呈鸟嘴样增厚，内侧骨皮质尖锐突起，呈尖刺征。），诊断为右股骨非典型骨折（atypical femoral fracture，AFF)，考虑可能与长期服用双磷酸盐类药物有关。入院后即告知患者停止服用阿仑膦酸钠，给予适当补充钙剂及维生素D。积极完善术前检查，排除手术禁忌症，于入院48小时内行微创复位髓内钉内固定术治疗。

手术操作步骤及简要技巧如下：在腰硬联合麻醉后，患者平卧于牵引床，行牵引下配合旋转复位，复位后透视见位置欠佳，予维持牵引，常规消毒铺无菌巾，取与骨折端平齐部位外侧小切口，长约1.5cm，插入骨膜剥离子，置于骨折近端前侧按压复位，远骨折端插入一枚4mm克氏针推挤帮助复位，透视见骨折端对位对线良好（图2），维持复位下，适当内收患肢，再以右髂前上棘向后垂直于地面的直线与股骨大转子和股骨干长轴向近端的延长线交点为中心设计切口，长约2.5cm，切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜，触摸大转子顶点，于大转子顶点稍内侧为进钉点，方向朝向股骨髓腔，插入导针（图2），套筒保护下扩髓，徒手插入主钉，透视主钉位置满意后，使用导向套筒打入头钉导针，测深后拧入近端锁钉，松开牵引后再使用导向器锁定远端螺钉，最后置入尾帽。术后拍片结果显示复位固定满意（图3）。

2 讨论

图2 术中辅助复位并插入导针

图 3 术后 X 线

双磷酸盐类药物（bisphosphonates，BPs）相关的非典型骨折发生率较低，病例较少，该药物自20世纪70年代应用于临床以来，目前已成为治疗骨质疏松症的一线药物，尤其是在预防骨质疏松性骨折方面有着较好的临床疗效。但近年来，随着大家对该药物与非典型骨折的逐渐重视，关于该药物是否与非典型骨折有直接关系的研究越来越多，虽然不能明确其之间一定有直接关系，但基本大多数学者都认为两者之间有着某种相关性。2005 年，Odvina[1]首次报导了与双膦酸盐类药物相关的非典型股骨骨折，他发现长期口服阿仑膦酸钠的患者在无明显外伤诱因下出现自发性非典型骨折，且术后骨折延迟愈合甚至不愈合。2011 年瑞典大规模临床流行病学调查数据显示[2]，人群中应用双膦酸盐类药物致非典型股骨骨折的发生率约为0.05%。以前的认识是双膦酸盐类药物能明显抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞引导的骨吸收，从而减少骨质疏松造成的骨折。但目前有学者通过动物实验发现，骨吸收受到抑制时骨重建也会降低，这样骨的微损伤很难愈合，从而骨皮质韧性逐渐减退，长期使用会影响骨的新陈代谢，骨脆性增加，最终导致应力性骨折[3]。AFF 独特的病理生理学特征是前驱疼痛、双侧骨皮质受累、骨皮质增厚、骨折延迟愈合[4]，该病例符合前四个特征，而最后一个特征需等随访结果证实。

非典型股骨骨折是一类特殊的骨折类型，特别是这种与长期服用双磷酸盐相关的非典型骨折，其不同于骨质疏松及单纯外伤引起的骨折，如果不积极行外科干预，保守治疗很难愈合[5]。据笔者了解，目前的主流观点仍是髓内钉治疗，它属于应力分享式固定，其中包括骨折后的髓内钉治疗以及不全骨折的预防性髓内钉治疗，这可能是因为髓内固定比较符合长管状骨骨折愈合的生物力学要求，后期如果出现骨延迟愈合，还可以考虑行动力化治疗。在此不推荐保守治疗，其一是因为保守治疗时间长，后期并发症较多；其二是因为保守治疗后发生骨不连的几率较高[6]。不过根据笔者经验，手术治疗后的患者，给予服用活血散瘀、补益肝肾、续筋接骨类的中药汤剂，可以明显提高临床愈合率。美国骨与矿物质研究学会认为，非典型骨折患者应立即停用双膦酸盐药物，行手术干预，并予以适当剂量的维生素D、钙剂、及特立帕肽治疗[7]。与此同时，还应评估对侧股骨情况，若为不全骨折，可行预防性髓内钉治疗或者部分负重，同时给予特立帕肽治疗；若对侧股骨正常，则定期行骨扫描或核磁共振检查，随访观察治疗。

与双磷酸盐相关的非典型股骨骨折多为个案报道，且基本都是回顾性研究，缺乏前瞻性研究，虽然近年来这种病例越来越受到临床医生的关注，但对于不全或者无症状的非典型股骨骨折是否应用髓内钉行预防性治疗的临床报道和研究较少；此外，对于如何更好的权衡和把握在预防和治疗骨质疏松的同时防止出现非典型骨折，也是今后需要更进一步研究的一个方向。