冷冻球囊导管消融中膈神经损伤的预防和护理

张长志，陈小芳

（重庆医科大学附属第二医院心内科，重庆 400010）

冷冻球囊消融术作为一项新技术，利用超低温使肺静脉前庭局部心肌冷凝后变性坏死,阻断左心房与肺静脉间的电传导，从而达到治疗房颤的目的[1]，其在治疗阵发性心房纤颤的安全性和有效性方面得到了国内外认可和推广[2]。膈神经损是冷冻消融中常见的主要并发症，发生率较高[3-4]。膈神经损伤多为一过性，但是仍有少数病例出现持续性的膈神经麻痹[5-6]。现收集我院2014年4月～2018年4月冷冻消融治疗阵发性心房纤颤的患者88例，均完成了冷冻消融术，术中肺静脉电位消失，术后均为窦性心律，至出院未发生心房颤动。4例患者出现膈神经受损，中止消融后恢复，继续完成手术；1例术后经治疗后恢复。现将护理总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年4月～2018年4月冷冻球囊导管消融治疗阵发性房颤的患者88例，其中男性45例，女性43例，年龄27～81岁，平均年龄58.5±14.0岁。患者入院后积极完善术前相关检查和抗凝准备。我院采用的CRYOCATH冷冻消融仪，Arctic Front球囊导管，Flex CathTM（Medtronic）可控弯鞘管，Achieve 8极肺静脉环形标测电极。

1.2 方法

1.2.1 手术情况：局麻后穿刺左侧锁骨下静脉和股静脉，放置冠状窦电极和四极电极；穿刺右侧股静脉进行房间隔穿刺，穿刺成功后更换为Flex CathTM（Medtronic）鞘，造影后选择合适直径的球囊导管，将球囊导管和Achieve一同送入左房，Achieve进入肺静脉标测肺静脉电位，球囊导管在依次在靶肺静脉前庭处充盈封堵消融。每次消融180 s～243 s，温度在-35℃～-58℃。

1.2.2 护理

（1）术前护理：入院后完善相关术前相关化验和检查，包括常除规化验和常规检查外，加做经食道超声、肺静脉增强CT，以明确左心房有无血栓和肺静脉解剖情况，以便选择合适的手术方式及术中选择合适的球囊导管。术前低分子肝素皮下注射3d～4d。做好患者术前的心理准备，缓解患者的不良情绪，取得患者及家属的积极配合。

（2）术中配合：术中严格无菌操作。做好术中用药和器械的准备。准确连接多导联电生理记录仪和冷冻消融仪的气缆和线缆。专人操作冷冻消融仪，根据手术情况进行冷冻消融和及时中断进行的冷冻消融，并做好详细的手术记录。严密监测患者生命体征，注意患者的血压和心律的变化，一旦出现异常及时处理。迷走反射多发生在左上肺静脉冷冻球囊复温后[7]，出现心率减慢、血压下降，此时要做好心室电极起搏，及时补液。在冷冻消融过程中患者多出现头痛，应告诉患者是冷冻消融中肺静脉中的温度过低引起，冷冻中止复温后头痛就会缓解或消失，做好患者的解释工作。膈神经损伤多发生在右侧肺静脉冷冻消融时[8]，尤其是消融右上肺静脉，密切监测膈神经功能和及时中断正在进行的冷冻消融对预防膈神经损伤尤为重要。目前监测膈神经损伤的最常用的方法是右侧膈神经起搏。通常用四极电极置于起搏时膈肌运动最强点，以周长999 ms起搏。研究显示监测膈肌复合电位能够早期发现和预防膈神经损伤[8],我院对实验组采用膈肌起搏时监测膈肌复合电位和触诊右侧肋缘下膈肌运动的强度两种方法结合，必要时X线下透视。对照组采用单纯触诊右侧肋缘下膈肌运动的强度的方法。监测膈肌复合电位通常使用改良I导联方法，将右上肢电极置于剑突上方5 cm，左上肢电极置于右侧肋缘，当膈神经起搏时，实时测定膈肌复合电位的振幅。在右上和右下肺静脉冷冻消融过程中密切监测膈神经功能，专人触诊膈肌运动和监测膈肌复合电位，如膈肌运动减弱或膈肌复合电位振幅降低，应立即停止冷冻消融，继续起搏观察膈肌运动功能，如膈肌运动恢复，可调节冷冻球囊位置再尝试一次冷冻消融或改用冷冻导管完成冷冻消融，达到肺静脉电位隔离。术中严密监测活化凝血时间(ACT)，防止血栓栓塞的发生和因过度抗凝引发出血。通常术前监测ACT,根据ACT结果，在房间隔穿刺完成后给予负荷剂量的肝素（100 IU/Kg），每隔15 min～30 min监测一次，根据监测结果给予肝素，保持ACT在275 s～300 s。

（3）术后护理：术后患者回CCU进行监护，严密观察患者生命体征，穿刺处绷带加压包扎，术侧肢体制动6 h～8 h，注意观察患者的伤口情况，有无渗血渗液，有无血肿，定时观察术侧肢体足背动脉和皮肤颜色、温度。注意观察患者的血压、心率等，防止心包填塞等迟发型并发症的发生。术后密切观察患者有无膈神经损伤并发症的发生，做好患者膈肌运动功能的评估，须注意患者的呼吸频率和深度，有无呼吸无力甚至是呼吸困难和低氧血症的发生，护士应注意患者的主诉，如有异常应立即予以处理，必要时协同医生进行处理。

2 结 果

88例患者均安全完成手术，术中均达到肺静脉电位完全隔离，术后心电图均为窦性心律，冷冻消融过程中反应见表1。

表1 术中患者反应观察

其中对照组例22（48.9%）和实验组24例（55.8%）患者在冷冻消融中出现头痛，冷冻中止后消失；对照组21例（46.7%）和实验组22例（51.1%）患者术中发生迷走发射，均发生在左上肺静脉第1次冷冻消融后，球囊复温回缩后，经心室起搏后消失。术中膈神经损伤发生结果比较（见表2），其中对照组例5例（11.1%）有4例患者在冷冻消融右上肺静脉时膈肌运动减弱，及时中止冷冻消融，观察至膈

表2 术中膈神经损伤发生结果比较

肌运动恢复，调整冷冻球囊位置后继续进行消融，至手术结束未再次发生膈肌运动减弱;1例患者术中未恢复，终止右上肺静脉消融，术后经治疗后恢复；无心包填塞、肺静脉狭窄、血栓形成等其他并发症的发生。

3 讨 论

冷冻消融作为一个全新的房颤治疗方法，相对于三维标测技术具有学习曲线短，手术操作简单，手术时间短，并发症少，手术效果不劣于三维标测技术等优点，得到了国内外的认可。其主要并发症就是膈神经损伤，虽然大多数患者可以自行恢复，但是仍需引起重视。术中使用膈肌起搏时监测膈肌复合电位和触诊右侧肋缘下膈肌运动的强度相结合的方法可以有效的预防和减少膈神经损伤的发生，预防和减少术中膈神经损伤的发生需要医生熟练的操作和护理人员术中的密切观察，尤其是手术中膈肌运动功能和膈肌复合电位的监测。