急性出血性脑卒中开颅术后下呼吸道感染的危险因素及临床分析

陈谦 任敬 郭再玉

在世界范围内，脑卒中是老年人的高发疾病，其死亡率高居疾病致死率第2 位，而我国每年脑卒中的新发病例超过200 万，防治情况极为严峻[1]。大量的基础和临床研究表明，感染是目前已知的增加脑卒中患者死亡率的重要因素之一[2]。出血性脑卒中因为起病危急，患者会迅速出现意识障碍、昏迷等突发症状，且颅内压的急剧上升也会给患者带来致命的打击，加之往往需要行创伤性的开颅手术，因此相较于缺血性脑卒中，其预后明显较差，也更易在手术后出现下呼吸道感染[3-4]。为了降低出血性脑卒中患者术后下呼吸道感染的发生率，本研究回顾性分析天津市泰达医院神经外科自2012 年1 月至2020 年12 月收治的674 例行开颅手术治疗的出血性脑卒中患者的临床资料，以期能找到下呼吸道感染的危险因素。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：（1）出血性脑卒中患者；（2）入院后行开颅手术；（3）年龄范围18～90 岁。排除标准：（1）出血性卒中行开颅手术前行置管引流等非开颅手术治疗；（2）发生出血性卒中前有严重的肝肾功能异常或凝血功能异常等基础性疾病；（3）入院手术前有发热和呼吸道感染病史；（4）围手术期死亡患者。本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。

本组共纳入674 例出血性脑卒中患者，其中男性326 例，女性348 例；年龄范围62～86 岁，平均年龄73.26 岁；住院时间范围10～38 d，平均16.4 d。术前CT 示：幕上中央型(基底节区、丘脑等处)出血508 例，幕上周围型出血88 例，幕下型(小脑、脑干等处）出血78 例。所有患者术前均无下呼吸道感染病史。

二、手术方式

所有患者均于入院后24 h 内行开颅手术治疗，其中全麻下行血肿清除术79 例，血肿清除术联合去骨瓣减压术262 例，血肿清除术联合血肿腔置管引流157 例，血肿清除术联合脑室外引流176 例。

三、感染诊断标准

根据卫生部2001 年制定的《医院感染诊断标准(试行)》，符合：（1）起病于入院48 h 后；（2）存在发烧、咳嗽或肺部啰音、肺部叩诊呈浊音等症状、体征，胸片提示肺部存在浸润性阴影；（3）血常规提示白细胞总数＞10×109/L 或嗜中性粒细胞比例＞70%；（4）至少出现以下表现：脓痰、气管吸出物、支气管刷标本或者血培养查出病原菌，有诊断意义的血清抗体阳性，或有肺炎的病理组织学依据。

四、研究方法

搜集入组患者的临床病例资料，包括年龄、性别、出血部位、意识障碍情况、瞳孔变化、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）病史等。根据术后是否合并下呼吸道感染将患者分为下呼吸道感染组和无下呼吸道感染组，并对下呼吸道感染组的致病菌、药敏和用药途径等因素进行研究。

五、统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，比较采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、2 组患者的一般资料比较

674 例患者中术后出现下呼吸道感染者239例，无呼吸道感染者435 例。单因素分析结果显示，下呼吸道感染组平均年龄明显高于无下呼吸道感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者的性别、出血部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。下呼吸道感染组中有意识障碍、有瞳孔变化、糖尿病、COPD的患者比例均明显高于无下呼吸道感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体信息见表1。

二、下呼吸道感染的致病菌、药敏和用药途径

对下呼吸道感染组患者的痰培养结果显示：病原菌中革兰氏阴性菌占68.4%，以肺炎克雷伯、肺炎双球菌以及铜绿假单胞菌为主；革兰氏阳性菌占29.8%，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主；真菌占1.8%，以白色念珠菌为主。药敏显示主要病原菌有显性耐药。术后根据经验用药，选用敏感抗生素进行治疗，真菌感染采用大扶康治疗，采用口服给药以及静脉注射。下呼吸道感染组住院时间范围为12～38 d，平均18.23 d。无下呼吸道感染组住院时间范围为9～20 d，平均14.47 d。

表1 2 组患者的一般资料比较

讨论

脑卒中是老年人的常见病，而出血性脑卒中病情危急，有着极高的致残率及致死率，如果患者术后合并有下呼吸道感染，则可加重病情，促进死亡[5]。本研究通过回顾性分析患者的临床资料，分析影响呼吸道感染的危险因素。

本研究结果显示，出血性脑卒中术后下呼吸道感染的发病率与患者年龄、发病时的意识状态、瞳孔有无变化、既往有无糖尿病史和COPD 病史有关，即年龄越大、存在意识障碍、瞳孔出现变化、既往有糖尿病史和有COPD 病史的患者，开颅术后出现下呼吸道感染的几率明显加大。笔者认为这与老年患者呼吸系统屏障功能削弱、纤毛活动力弱、免疫球蛋白分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱导致呼吸道抵抗力降低有关。而出血性脑卒中患者一旦出现颅内压的急剧升高，则会导致严重的意识障碍，进而影响呼吸中枢，呼吸系统的衰竭则是呼吸道感染的高危因素之一，并且严重的缺氧又会进一步加重脑水肿和神经系统的损害，其恶性循环的形成也是并发下呼吸道感染的重要原因[6-9]。笔者发现，意识障碍和呼吸衰竭导致的瞳孔变化，也可以很直观地提示术后下呼吸道感染的风险，一旦出现瞳孔变化，患者有很大可能出现下呼吸道感染，这一现象可以为临床医生提供更为直观的判断依据。此外，有糖尿病、COPD病史的患者下呼吸道感染的几率显著升高[10]。有糖尿病基础疾病的脑卒中患者往往存在免疫功能不全，导致神经功能缺损加重，且糖尿病本身也易并发感染，所以下呼吸道感染的发生几率大大增加[11-12]。COPD 患者由于其本身气管的炎性病变以及结构损坏严重，若脑出血对呼吸中枢产生抑制，则更易发生呼吸衰竭，增加下呼吸道感染的机会[13]。此外，近年来卒中病原菌中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的比例已相当高，且有时为多重致病菌[14-15]。本研究也显示金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的感染率很高，提示临床医生在痰培养以及药敏结果出来之前，经验用药时应将这些病原菌考虑进去，以提高治疗效果。

综上所述，出血性脑卒中术后下呼吸道感染的发病率与患者年龄、发病时的意识状态、瞳孔有无变化、既往有无糖尿病史和COPD 病史有关，可能为临床治疗提供一定帮助，但仍需大量研究给予证实，以便降低出血性脑卒中术后下呼吸道感染的发病率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突