术中超声在侧脑室占位性病变的应用价值

尧小龙 王声播 陈迎春 别毕洲 李欢欢 盛柳青 汪志忠 叶建峰 游慧超 李俊

近年来，精准医学理念在神经外科领域应用逐渐增多，如何以最小脑损伤实现肿瘤全切一直是大家关注的焦点[1]。精准神经外科包括精准病变定位、精准结构辨认、精准神经保护和完整的占位切除[2]。术中辅助技术发展为精准切除颅内肿瘤提供了有效手段。对于侧脑室内肿瘤，由于其位置深在，多需经造瘘口达到肿瘤，因此，如何以最短路径到达肿瘤是减少神经损伤的重要手段[3]。术中X 线拍片、超声、核磁共振、导航多种辅助技术为实现上述目标提供了有效手段，其中术中超声由于价格便宜、使用方便、操作灵活等特点，适合多数医院普及，在侧脑室肿瘤中应用亦有其特殊价值[4]。本文回顾性分析28例采用术中超声辅助手术治疗的侧脑室肿瘤患者的临床资料，探讨术中彩超在侧脑室肿瘤手术中的应用价值和发展方向，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入湖北省第三人民医院神经外科自2015 年7 月至2019 年7 月采用术中超声辅助手术治疗的侧脑室占位患者28 例，男性15 例，女性13 例，年龄范围8～76 岁，年龄（40.7±15.8）岁。以头晕为首发症状24 例，癫痫2 例，体检发现2 例。头部MRI 扫描显示侧脑室肿瘤位置、大小、性质及术后病理结果等资料，位置：肿瘤位于额角7 例（25.0%），枕角8 例（28.6%），侧脑室体部5 例（17.9%），侧脑室其他部位8 例（28.6%）；性质：实性肿瘤12 例（42.9%），囊实性16 例（57.1%）；病理类型：胶质瘤12 例（42.9%），中枢神经细胞瘤6 例（21.4%），脑膜瘤5例（17.9%），脉络丛乳头状瘤2 例（7.1%），其他类型肿瘤3 例（10.7%）。所有患者的病理标本均送检，依据WHO 分级对肿瘤进行分级，WHOⅠ级16 例，WHO 分级Ⅰ级以上12 例[5]。

二、方法

1.影像学检查：所有患者采用CT 及MRI 确诊侧脑室占位。普通超声采用α-7 型彩色超声诊断仪（Aloka 公司，日本），配合术中专用扇形小凸阵变频探头，频率3～6 MHz；造影扫描 采用iU22 探头（Philips 公司，德国），频率1～5 MHz。

2.手术方法：根据患者术前资料，采取最佳手术入路，根据入路确定体位，常规开颅，去骨瓣，术中专用探头表面涂耦合剂，外套无菌塑料袋，经硬膜外或直接在脑组织表面探查。通过在硬膜或脑组织表面喷洒生理盐水，减少探头表面气泡对成像的干扰。超声探测的内容包括：（1）病灶的部位、大小、形状、边界、深度、病灶回声、与周围毗邻关系等；（2）病变周边和内部的血流方向，供血和穿支血管的情况；（3）肿瘤的大小和血供情况；（4）肿瘤的切除程度和是否残留。手术后将瘤床充盈生理盐水，行超声检查以明确占位病变的切除程度。

三、统计学分析

采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、术中超声影像特征比较

28 例侧脑室占位病变患者中，存在边界不清晰10 例（35.7%）、病变周围存在水肿带12 例（42.9%）及病变内有血流信号14 例（50%）。本组良恶性患者均以中高回声为主，部分病灶内部出现囊性改变，表现为无回声区。具体信息见表1。16 例WHOⅠ级肿瘤发现异常血流信号7 例，12 例WHOⅠ级以上肿瘤发现异常血流信号10 例，2 组检出率比较差异有统计学意义（χ2=114.5，P=0.035）。

二、术中情况

超声影像和术前MRI、CT 均有良好的对应关系。在侧脑室占位病变术中，根据彩超提供的影像资料，术者能按照最短路径标准，选择皮层造瘘的部位和手术入路的方向，特别是多普勒血管成像能提示肿瘤供血血管的部位、走形，帮助术者区分鉴别肿瘤血管与穿支血管情况（图1）。

三、术后结果及随访

28 例患者中，1 例患者死于早期术后再出血伴大面积脑梗死；2 例患者术后CT 复查提示硬膜外少量积血，给予积极对症处理后，患者痊愈出院；余患者术后均恢复良好。

图1 术前MRI 增强与术中超声的影像学资料

神经功能症状：1 例患者术后出现轻度肢体功能障碍（肌力Ⅲ级），经康复治疗后，完全恢复出院；1例患者术后上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅰ级，出院时上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级，半年后随访，上下肢肌力均恢复为Ⅴ-级。术后半年随访，27 例患者的神经功能症状较术前均显著改善，无新发神经功能障碍。

肿瘤切除情况：术后MRI 复查示病变全切25例，少量残留2 例，术中超声定位引导下肿瘤总体全切率为92.59%（25/27）。术后1 年随访，肿瘤残留复发者2 例，分别为渐变型星形细胞瘤（WHO 分级Ⅲ级）、胶质母细胞瘤（WHO 分级Ⅳ级），其中渐变型星形细胞瘤患者因肿瘤广泛生长放弃治疗而死亡。2例患者术后出现间断性癫痫发作，服药后可以基本控制。

讨论

自20 世纪60 年代Sugar 和Uematu 首次将术中超声引入神经外科以来，随着超声影像学发展，术中超声已成为神经外科术中的重要辅助手段[6]。由于开颅后去除了颅骨对超声传导的阻碍，可清晰地显示脑组织的正常结构和病灶图像，对病灶定位和手术入路的选择都具有重要意义[7]。近年来超声造影、三维/四维超声影像、超声术中导航等新技术的应用使术中超声在神经外科领域中的应用逐渐增多，对于减小不必要的神经损伤与非病变部位切除具有重要帮助[8-9]。由于国内神经外科术中超声起步较晚，其临床应用尚不普及，关于在侧脑室肿瘤中的应用目前文献报道较少[10]。本研究结果表明侧脑室肿瘤应用术中超声能清楚地显示肿瘤的具体位置、边界与周围血管及重要解剖结构的关系，对于肿瘤切除与功能保护具有重要意义。

侧脑室肿瘤来源较多，起源于侧脑室内脉络丛组织内的蛛网膜颗粒内帽状上皮细胞形成脑膜瘤，脑室内脉络丛上皮形成脉络丛乳头状肿瘤，以及中枢神经细胞瘤、室管膜瘤等[11]。由于侧脑室肿瘤位于颅内的哑区，多隐匿起病，早期症状不明显，当患者出现慢性颅高压症状时，肿瘤体积往往较大，且血供丰富，部分肿瘤可伴有钙化，为手术切除带来一定难度，因此需要丰富的显微手术经验和技巧才能做到肿瘤全切与神经功能的保护[13]。根据肿瘤的大小、性质及术者的习惯，充分术前准备与选择合适的手术入路，术中精准定位肿瘤并完整显露，在尽量全切肿瘤的基础上减少神经功能损伤，预防术后并发症，有效降低肿瘤复发率是侧脑室肿瘤手术的基本原则[14]。因此，合理的术前检查，利用导航、超声以及3D 打印等手段，做好手术规划，是侧脑室肿瘤能顺利切除的前提；术中采用超声、导航、荧光造影等复合辅助技术，寻找最佳手术路径且避免功能区损伤，达到暴露充分的目的，对手术顺利进行有重要帮助[15]。

由于侧脑室肿瘤位于脑室内，在侧脑室开放后，由于脑脊液释放，肿瘤可能发生移位，应用超声检测，不仅能定位，还能进一步确认肿瘤与周围组织的关系。利用术中超声，可以在颅骨打开后，准确判断肿瘤边界、位置以及与周围组织毗邻关系，尤其是皮层与肿瘤关系，术中超声的判断具有其独特的优势[16]。因此，笔者推荐在去除颅骨以及打开侧脑室释放脑脊液后均应使用术中超声帮助术者更好的定位肿瘤。

侧脑室肿瘤切除术时应注意脑室内静脉血管保护，尤其是承担着重要引流作用，且可以与脑室内肿瘤紧密黏连的丘纹静脉。如术中不慎损伤丘纹静脉，可能导致术后脑肿胀、静脉性梗死等严重后果，因此，在术中准确判断肿瘤的血管构筑，尤其是丘纹静脉与肿瘤毗邻关系，对于指导肿瘤切除、减少术后并发症具有重要意义[17]。通过术中超声结合术前影像资料可以判断肿瘤供血动脉位置，对于术中血管辨认和保护、判断责任动脉有一定帮助[18]。侧脑室肿瘤手术中鉴别和判断肿瘤供血血管和旁路血管一直是困扰术者的主要问题之一，利用彩色多普勒超声对血流方向、大小、动力学特点检测的优势，为肿瘤与血管关系提供了可靠依据[19]。本研究结果提示，彩色多普勒超声可以在术中提供肿瘤实时血流情况，显示血管从肿瘤侧面进入肿瘤，结合MRI 影像，可以极大地帮助术者做出准确判断。

另外，术中超声可以辅助判断肿瘤是否切除完全、脑室内是否存在血液流入、肿瘤的性质等情况，从多个方面辅助侧脑室肿瘤切除。但是，超声亦有一定局限性，如对微小病变显示效果欠佳；病变切除后，局部积气干扰成像质量；需要超声科医师与术者密切配合等[20-21]。另外，本研究表明，不同性质的侧脑室肿瘤在超声中的边界、回声类型、水肿带、血流分布方面无明显差异，因此侧脑室肿瘤的性质判断仍依赖于术前的影像学检查。

综上所述，术中超声具有实时、便捷、图像直观、定位准确、可反复检查等优点，采用术中超声联合CT、MRI、术中导航等多种辅助技术，可全面、完整地评估肿瘤，对于术前充分准备、术中全切肿瘤、保护功能与血管具有重要帮助。

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