肺结核患者应用超声引导下改良Seldinger技术实施经外周静脉置入中心静脉导管的效果研究

赵雁红 马云红 吴国静

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)作为临床中常用的置管方式，相较于其他治疗技术操作简单，目前被广泛应用于需要长期接受治疗的患者，也为患者的肠外营养支持提供了更为安全的途径。研究发现，根据置管方式的不同，PICC的临床治疗效果也存在一定的差异，甚至可能导致患者治疗后出现并发症[1-2]。改良Seldinger技术作为目前被广泛应用于临床中的PICC置管技术，大量临床经验表明其在PICC置管中发挥出了较好的临床应用效果[3-4]。为此，笔者对比分析了超声引导下改良Seldinger技术与盲穿法PICC的置管效果，现报道如下。

资料和方法

1.研究资料：搜集2016年3月至2018年3月昆明市第三人民医院住院治疗的150例行PICC的肺结核患者作为研究对象；根据PICC置管方式进行分组，将采用盲穿法进行PICC置管的70例患者纳入对照组，将采用超声引导下改良Seldinger技术进行PICC置管的80例患者纳入观察组。观察组包括男46例(57.5%)，女34例(42.5%)；年龄21～78岁，平均年龄(40.26±5.84)岁。对照组包括男36例(51.4%)，女34例(48.6%)；年龄20～73岁，平均年龄(41.28±6.71)岁。两组患者的性别分布及年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0.55，P=0.457；t=0.99，P=0.321)，具有可比性。

2.患者纳入标准：(1)行PICC置管；(2)病历资料完整；(3)患者本人或家属同意签署相关知情同意书。

3.患者排除标准：(1)病历资料不完整者；(2)有置管禁忌证者；(3)并发肿瘤及有其他影响PICC置管的疾病者。

4.方法：(1)对照组采取盲穿法实施PICC。具体操作方法：①患者取平卧位，手臂外展90°行穿刺，评估血管；②行PICC置入长度测量。PICC导管置入长度为预穿刺点至右侧胸锁关节到第3肋间距离。③行穿刺部位皮肤常规消毒及铺巾。④使用穿刺针沿血管走形保持20～30°角度进针。穿刺完成后撤出针芯，做好插管鞘固定，通过插管鞘将导管匀速、缓慢、短距离送入。⑤导管送达预测量长度后将导管内导丝撤出，行导丝修剪和导管固定。⑥行胸部X线摄影检查，明确导管头端到达位置。(2)观察组采用超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管。具体操作方法：①患者取平卧位，扎止血带，通过超声探头行肘关节上血管横断面探查，选择贵要静脉(位于前臂的尺侧)作为预穿刺血管，做好标记，将止血带松开。 ②行PICC置入长度测量。指导患者将穿刺手臂外展90°，长度为预穿刺点至右侧胸锁关节到第3肋间距离。③行穿刺部位皮肤常规消毒铺巾。将无菌套套在B超仪探头及导线上。④行局部麻醉，超声引导下行穿刺操作体外导丝，见回血后分离穿刺针与探头导针器。将穿刺针稳住，行导丝置入。体外导丝剩余长度为10 cm时停止送入导丝。通过扩皮刀行钝性小切口(长度为0.3 cm)切口操作。沿导丝将置管鞘送入血管，同时撤出扩张器和导丝。置管鞘保留于血管中，行止血。通过置管鞘将导管置入，插管至预测量长度，将置管鞘退出，对导管长度进行合理调整。⑤通过超声扫描定位颈内静脉内是否存在强回声点，行胸部X线摄影检查，明确导管头端处于上腔静脉中下1/3位置。

5.观察指标：(1)观察两组患者的穿刺及置管情况，比较两组患者的一次性穿刺成功率和一次性置管成功率；(2)观察并记录两组患者治疗后的并发症发生率。

6.护理满意度调查：采用自行设计的调查表评估患者对护理的满意度，调查表评估内容主要包含护理质量、护理技巧、护理态度等。共发放问卷150份，收回150份，有效率为100.0%。调查表分值为100分，总分越高表明满意度越好。调查表的 Cronbachα系数为0.788，信度为0.116，提示可信度较好。

结 果

1.穿刺及置管成功率：观察组一次性穿刺成功率为97.5%(78/80)，一次性置管成功率为100.0%(80/80)，均明显高于对照组的85.7%(60/70)和92.9%(65/70)，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.05、5.91，P值分别为0.008、0.015)。

2.并发症情况：观察组置管后并发症发生率为5.0%(4/80)，明显低于对照组的21.4%(15/70)，差异有统计学意义(χ2=9.11，P=0.003)。具体情况见表1。

3.护理满意度评分：观察组对护理满意度调查中各项目评分均高于对照组，见表2。

讨 论

药物治疗是常用的疾病治疗方式，针对治疗周期相对较长的患者，临床中多使用PICC置管的方式进行治疗。肘部静脉穿刺插管是目前临床上常用的PICC置管方式，但既往研究显示传统置管方式在应用过程中存在一定缺陷，应用有效性及安全性均有待提高[5]。

表1 两组患者PICC置管后并发症发生情况

注表中括号外数值为患者例数，括号内数值为“发生率(%)”

表2 两组患者的护理满意度评分(分，

研究发现，根据患者的PICC置管方式不同，其并发症发生率及置管成功率等也存在一定的差异[6-7]。传统PICC置管通常是通过肉眼观察，于肘窝或肘下静脉行盲穿操作。该种方法定位缺乏精确性，常需反复穿刺。有报道指出，通过盲穿法行PICC置管的一次成功率仅为65%～91%[8]。本研究中，对照组选用盲穿法行PICC置管的一次成功率为92.9%，与文献报道基本一致。超声引导下改良Seldinger技术属于现代化PICC置管技术。其在超声引导下，根据患者血管结构、走向及深度的不同，选取患者肘上部的肱二头肌内侧的贵要静脉作为穿刺点进行穿刺，有利于提高一次性穿刺成功率和置管成功率[9]。该技术改变了原盲穿法中穿刺套管为扩张器、将鞘组件导入、经导入鞘将中心静脉导管送入的套路，具有创伤较小、操作较简单、成功率高等优点[10]。有报道指出，相较于传统的盲穿法，改良Seldinger技术是在超声引导下进行的操作和实施的置管，其不仅有利于选择与患者血管匹配的导管型号，同时也有利于选择合理的穿刺部位及穿刺角度，可更为直观地显示患者的静脉血管情况，确保穿刺针可以准确刺入血管腔。因此，对于一次性穿刺及置管成功率的提升产生了有利的影响，也发挥出了较好的应用安全性，具有较高的临床应用与推广价值[11-12]。本研究中，观察组一次性穿刺成功率和一次性置管成功率明显高于对照组。同时，研究结果显示观察组患者的并发症发生率低于对照组，进一步说明超声引导下改良Seldinger技术可以实现对患者血管情况的良好判断，减轻了对患者血管的不必要损伤，且在操作人员的无菌、规范操作技术下提高了穿刺的成功率，从而使患者在置管后不会出现穿刺点渗血、皮下瘀血及机械性静脉炎等并发症[13]。针对患者满意度的调查结果也显示，观察组护理满意度评估各项指标评分均明显高于对照组，可见超声引导下改良Seldinger技术可以有效减轻患者的损伤和痛苦，同时减轻其心理压力，提高治疗信心。