中药热罨包联合胰激肽原酶对社区早期2型糖尿病患者震动感觉阈值的影响*
2020-04-21陈立英陈佩怡赵梁艳陈文苑
陈立英，陈佩怡 ，赵梁艳，陈文苑
(1.广东省广州市海珠区中医医院 内一科,广东 广州 510220；2.广东省广州市海珠区中医医院 药剂科,广东 广州 510220)
糖尿病周围神经病变(DPN)是最为常见的2型糖尿病慢性并发症之一，对患者的生活质量造成严重影响。DPN的发生，是由于微血管功能障碍致使神经元和许旺细胞遭到破坏，最终发展至外周神经病变，其发展与神经滋养血管减少导致外周神经灌注量降低密切相关[1]。临床上，常采用震动感觉阈值(VPT)作为早期诊断DPN的便捷手段。胰激肽原酶是一种含有唾液酸的糖蛋白，可松弛血管平滑肌，扩张血管，加快血流速度，增加组织的血流灌注，还可抑制血小板聚集，降低血液黏度，从而改善微循环，是临床上常应用于治疗DPN的安全可靠治疗药物之一。糖尿病在祖国医学中属“消渴”范畴，主要病机在于燥热偏胜、阴津亏损[2]，津伤气耗，阴阳不足则血脉不充，血行不畅，瘀血内生，四肢经脉为瘀血所阻，故见肢体麻木、疼痛。本研究对我院周边的4个社区中确诊为早期2型糖尿病患者，常规糖尿病对症治疗及胰激肽原酶治疗基础上，加以中药热罨包热敷治疗，在预防和治疗DPN中取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2017年10月～2019年2月本院周边的4个社区中确诊为早期2型糖尿病患者60例，按照随机数字表抽取法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男16例，女14例；年龄45岁～75岁，平均(56.3±3.6)岁；病程3 a～9 a，平均(5.8±1.3)a；合并高血压23例，冠心病6例。对照组中，男15例，女15例；年龄45岁～76岁，平均(56.4±3.3)岁；病程3 a～9 a，平均(5.7±1.4)a；合并高血压25例，冠心病5例。两组患者年龄、性别、病程、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
①符合中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病防治指南(2013版)制定的2型糖尿病诊断标准[3]，患者四肢末梢神经感觉异常和(或)感觉障碍，震动觉、浅感觉消失或腱反射明显减弱；②符合《中药新药临床研究指导原则》中医辨证分型为气虚血瘀型的诊断标准[4]；③年龄在40岁～80岁之间，患者思维清晰，可进行正常言语沟通，皆自愿参与本次试验，并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准；④入组时测定震动感觉阈值，皆在10 V≤VPT≤25 V范围内。
1.3 排除标准
①病程超过15 a；②合并糖尿病酮症酸中毒；③合并严重心、肝、肾功能障碍及精神疾病；④合并脑卒中；⑤合并急性感染性疾病；⑥糖尿病足Wagner分级为1级～5级；⑦合并下肢动脉硬化闭塞症；⑧取穴部位皮肤有损伤无法热敷，如过敏、皮炎等。
2 治疗方法
2.1 对照组
两组患者皆给予糖尿病常规治疗，包括降脂、降糖、抗血小板聚集、营养神经等治疗。
加上胰激肽原酶(常州千红生化制药股份有限公司生产，国药准字H20023177)治疗，每次用量为40单位，给予肌肉注射，1 d 1次，连续治疗1周后，改为口服胰激肽原酶肠溶片(常州千红生化制药股份有限公司生产，国药准字H19993089)，120单位/次，1 d 3次，连续口服3周。
2.2 观察组
在对照组基础上加用中药热罨包外敷治疗，中药热罨包主要成分为川芎、莪术、三棱、没药、白芥子、黄芪、当归、何首乌，按照一定比例配伍，经粉碎成小颗粒状后混合好，装进已消毒的药包中妥善密封，每次使用前先放入光波炉中加热3 min～5 min，均匀受热至40 ℃～45 ℃，然后将其外敷在患者的关元、气海、委中、涌泉穴位，15 min～20 min/次，1 d 2次，连续敷4周为1疗程。
3 疗效分析
3.1 观察指标
3.1.1 多伦多临床症状评分
采用多伦多临床评分系统(TCSS)[5]，分别对神经症状(足部刺痛、麻木、疼痛、酸软无力、上肢症状、共济失调，按症状无、有分别评分为0、1分)、神经反射(左/右侧膝反射和踝反射，按症状严重程度由轻至重分别评分为0、1、2分)、感觉功能(痛觉、轻触觉、温度觉、位置觉、震动觉，按症状无、有分别评分为0、1分)检查进行评价，总分0～19分，得分越高表示DPN症状及体征越严重。
3.1.2 震动感觉阈值
采用英国亨特利R2型感觉定量检查仪，由专业医师对患者第一足趾趾腹的VPT进行测定，记录患者自我感觉到的振幅数值，共测三次取平均值。10V≤VPT≤15V范围内，提示神经溃疡低风险，有轻度深感觉障碍；15 V
3.1.3 中医证候积分评定
参考《中药新药临床研究指导原则》，观察项目为疼痛、肢体麻木、冷感、异常感觉、局部肿胀、皮肤颜色等，按照无症状、轻微、时轻时重、持续严重四级评分，分别记为0、1、2、3分，各项症状评分相加为总体症状评分，总分0分～18分，得分越高，表示中医症候越严重。
3.1.4 下肢缺血改善情况
采用彩色多普勒超声对两组患者干预后1个月的双侧胫前动脉、胫后动脉动脉压、双侧前臂桡动脉收缩压进行测量，均取其高值，计算出踝动脉压与肱动脉收缩压比值(ABI)，显效：患者下肢疼痛感、麻木感完全消失，深、浅感恢复正常，ABI在1.0～1.4范围内；有效：患者下肢疼痛感、麻木感自觉减轻，深、浅感有所好转，ABI在0.8～0.9范围内；无效：患者下肢疼痛感、麻木感无明显改善，深、浅感减弱，ABI≤0.7[7]。总有效率=显效率+有效率。
3.2 统计学方法
3.3 治疗结果
3.3.1 两组TCSS评分比较
两组患者干预前的TCSS评分比较无显著性差异(P>0.05)，无统计学意义；两组患者干预后1个月的TCSS评分均比较干预前有所降低，且观察组干预后1个月的TCSS评分显著低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表1。
表1 两组患者干预前和干预后1个月TCSS评分比较分)
3.3.2 两组中医证候积分比较
两组患者干预前的中医证候积分比较无显著性差异(P>0.05)，无统计学意义；两组患者干预后1个月的中医证候积分均比较干预前有所降低(P<0.05)，观察组干预后1个月的中医证候积分显著低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表2。
表2 两组患者中医证候积分比较分)
3.3.3 两组震动感觉阈值比较
两组患者干预前的左侧下肢VPT和右侧下肢VPT比较无显著性差异(P>0.05)，无统计学意义；两组患者干预后1个月的左侧下肢VPT和右侧下肢VPT均比较干预前有所降低(P<0.05)，观察组干预后1个月的左侧下肢VPT和右侧下肢VPT显著低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表3。
表3 两组患者干预前和干预后1个月VPT比较
3.3.4 两组下肢缺血改善情况比较
观察组干预后1个月下肢缺血改善效果明显优于对照组(χ2=4.71，P<0.05)，具有统计学意义。见表4。
表4 两组患者下肢缺血改善情况比较 例
4 讨 论
2010年中华医学会内分泌学分会和中国国家疾病控制中心联合调查显示中国18岁以上人群的糖尿病患病率达11.6 %，确诊为糖尿病后，10 a内合并DPN的发生率达60 %～90 %[8]，其发生率与病程有明显的相关性[9]。DPN的病因及发病原理目前尚未完全明确，一般认为与代谢紊乱和微小血管病变引起的神经缺血缺氧有关，还与自身免疫反应、神经激素、神经营养因子减少、氧化应激反应等多因素共同作用有关，是导致糖尿病足溃疡的主要原因，对患者生活质量会造成严重影响，也是糖尿病患者致残、死亡的主要原因之一[10]，糖尿病早期微血管功能障碍导致的内皮功能障碍、内皮源性收缩及舒张物质发生代谢失衡。而血管平滑肌细胞、内皮细胞、炎症细胞所产生的内皮素-1可刺激直接收缩血管，同时还可能抑制一氧化氮产生，进而破坏神经元和许旺细胞，导致DPN[11]。DPN的发展与神经滋养血管减少，降低外周神经灌注有密切关系。临床表明[12]，单纯控制血糖并不能完全预防DPN发生，提示糖尿病早期由于高糖诱导的代谢异常，引起细胞因子表达异常，进而造成的细胞氧化损伤，会刺激加强缺血再灌注的炎症反应，致使许旺细胞与轴突结构、功能发生改变，有可能某些物质(包括生长因子、细胞因子、朊酶类等)介导在其中被激活，并起着重要作用[13]。因此，临床认为积极改善微血管功能障碍，可有助预防或减轻糖尿病患者神经细胞损伤。本研究中在常规治疗基础上应用胰激肽原酶治疗，胰激肽原酶是含唾液酸的糖蛋白，经胰激肽原酶作用后，使激肽原释放出激肽，松弛血管平滑肌，加快微血管内血流速度，增加组织器官的血流灌注，从而加快和改善代谢胰激肽原酶，还可激活纤溶酶，降低血液黏度，抑制血小板聚集，提高纤溶系统活性，抑制血栓形成，防止微血管基底膜增厚，从而也改善微循环[14]。
早期糖尿病神经病变是可逆的，故早期诊断及早干预是关键。DPN的发生及病理改变可能在无临床症状出现之前，即亚临床DPN，可通过电生理检查显示神经传导速度的减慢，对临床早期诊断DPN有重要的意义[15～16]。VPT检查是定量感觉检查(QST)的一种，属于一种非侵入性的神经电生理检测技术，通过对皮肤的温度觉和振动觉进行测定，从而定量检测出感觉神经的功能障碍情况，用以评价粗大有髓的Aα和Aβ神经纤维功能，可以作为临床早期筛查DPN和评估糖尿病足溃疡风险的主要指标之一[17]。本研究在使用胰激肽原酶治疗基础上，加用中药热罨包外敷治疗，统计结果显示，两组患者干预后1个月的TCSS评分、中医证候积分、左侧下肢VPT和右侧下肢VPT均比较干预前有所降低，观察组下降程度对比对照组更为显著；观察组治疗1个月后下肢缺血改善总有效率也显著优于对照组，提示中药热罨包治疗能进一步提高预防和治疗DPN的目的。
DPN在中医辨证中属“血痹”“麻木”“痿证”“痛证”的范畴[18]。中药热罨包疗法尤其适用于寒凝血瘀证的患者，将中药药包置于患者某些穴位或患病部位上，利用罨包的热气促进局部毛细血管扩张，加快血液循环，还有行气活血、温经通络的作用；同时其经济实惠、简单易操作，适用于社区医疗使用，便于在临床推广[19]。本研究中使用的热罨包中药物主要成分为莪术、三棱、川芎、白芥子、没药、当归、黄芪、何首乌等，其中莪术、三棱能破血行气止痛，川芎有行气活血之功，白芥子散结通络止痛，没药消肿定痛、散血祛瘀，当归活血补血，黄芪则是很好的理气药材，可补气固表，再加上何首乌，益精血、补肝肾，诸药合用，通过皮肤作用于机体，由表入里，促腠理疏通，脉络调和，气血流畅，可收行气止痛、活血通络、补气固肾之功效，药力与热力相辅相成，可加速血液循环，改善糖尿病患者早期DPN所致局部凉、痛、麻、痿等症状[20]。但目前关于中药热罨包应用于DPN预防和治疗的临床研究尚较少，需要进一步完善疗效观察数据，便于临床推广。
综上所述，中药热罨包联合胰激肽原酶对比单用胰激肽原酶治疗，更有效降低社区早期2型糖尿病患者震动感觉阈值，改善下肢缺血及下肢感觉神经功能，缓解临床症状，值得临床合理推广。
