基于中医传承辅助平台挖掘巴元明教授治疗慢性肾衰竭方药规律

刘施 高越 陈树和

[摘要] 目的 基于中医传承辅助平台，探讨巴元明教授治疗慢性肾衰竭（CRF）的组方用药规律，为CRF的防治提供客观依据。 方法 采集2016年1月～2017年1月就诊于湖北省中医院且诊断为CRF患者的门诊处方，通过中医传承辅助系统构建数据库，采用关联规则Apriori算法和辅助系统熵聚类方法，分析处方中药物和药对组合使用频次及药物之间的关联规则、处方规律等。 结果 最终纳入处方298首，涉及中药共123味，分析得出高频次药物包括黄芪、茯苓、党参、山药、山茱萸等，在药性方面五味以甘、苦为主，四气中以寒、平最多，而在归经中，又以归肾、肝、脾、肺经用药为主，核心用药以知柏地黄丸和参芪地黄汤为基本方进行加减，挖掘出新处方6首。结论 巴元明教授治疗CRF时以调理脾胃、补益肾气、活血化瘀、通腑泄浊方法为主，治疗上重视三焦，扶正固本。

[关键词] 巴元明;慢性肾衰竭;中医传承辅助平台;数据挖掘;用药规律

[中图分类号] R246.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0135-04

[Abstract] Objective To provide the comprehensive basis for prevention and treatment for chronic renal failure （CRF） through analyzing the herbal administration experience for treating CRF of professor Ba Yuanming by utilizing traditional Chinese medicine inheritance support platform software. Methods From January 2016 to January 2017， the prescriptions for treating CRF applied by professor Ba Yuanming in Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and the database of relevant traditional Chinese medicine prescriptions were constructed based on traditional Chinese medicine inheritance support platform software. Additionally， the frequency statistics， association rules and composing formulas of herbs and prescriptions via the approaches of Apriori algorithm and entropy clustering. Results Totally， 298 prescriptions were enrolled in current research， involving 123 different kinds of herbs. The frequently adopted herbs were Radix Astragali seu Hedysari， Poria， Radix Codonopsis， Rhizoma Dioscoreae， Fructus Corni， and so on. Besides， the medicinal properties were mainly sweet， bitter in the five flavors， cold and flat were appeared most in four qi， while in meridians， they were mainly kidney， liver， spleen， liver meridians. It could be preliminarily concluded that professor Ba was good at using Zhibai Dihuang Pills and Shenqi Dihuang Decoction. And the results emerged 6 new traditional Chinese medicine prescriptions. Conclusion Therapeutic principle and method of professor Ba Yuanming for treating CRF mainly including regulating spleen and stomach， strengthening kidneys， promoting blood circulation to remove blood stasis. Also， professor Ba pays attention to regulate triple warmer， strengthening and restoring effects.

[Key words] Ba Yuanming; Chronic renal failure; Traditional Chinese medicine inheritance support system; Data mining; Herbal administration regularity

慢性腎衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病日久发展而来，临床表现为电解质紊乱、内分泌功能失调等[1]。研究显示，2012年慢性肾脏病总体患病率为10.8%，约1.195亿中国成年人患有慢性肾脏病[2]。目前，针对终末期肾脏病（ESRD），主要通过肾移植、透析等替代疗法进行治疗，因其高额的医疗费用及肾源等原因，给患者、家庭、社会带来极大压力。中医药在治疗CRF，特别是在延缓肾功能进展方面具有良好的效果，研究表明，中医及中西医结合诊治CRF具有较好的疗效[3-6]。巴元明教授，首批全国优秀中医临床人才，第二批全国老中医药专家学术经验继承人，第六批全国老中医药专家学术经验指导，从事肾病临床、科研工作多年，擅长肾系疾病的诊疗防治，重视辨证与辨病相结合，扶正与祛邪兼顾。为了对巴元明教授治疗CRF的用药经验进行总结和传承，本研究以巴元明教授治疗CRF的门诊病例为基础，通过数据挖掘方法总结其组方用药特点及用药规律，为临床上中医药治疗CRF提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 处方来源

选取2016年1月～2017年1月就诊于湖北省中医院巴元明教授门诊患者，第一诊断为CRF，纳入第1次就诊处方298首。

1.2 处方筛选

CRF诊断标准参照美国肾脏病基金会2012年发布的K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南[7]及2016年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制订的《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[8]。病例纳入标准：①符合CRF诊断标准，且未进行替换治疗（如血液透析、腹膜透析、肾移植）的患者;②患者姓名、性别、年龄、中西医诊断、处方用药等基本诊疗信息完整。

1.3 分析软件

中医传承辅助系统（V2.5）软件，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4 处方录入与核对

为了保证数据的准确性，将符合纳入标准处方录入中医传承辅助系统后，由两人负责数据审核。

1.5 数据分析

通过门诊结构化电子病例系统，把符合纳入标准的病历完整录入“中医传承辅助系统”，建立关于巴元明教授治疗CRF的数据库。通过“方剂分析”模块[9]，对处方中药物、四气五味、用药归经等进行频次分析;运用软件“规则分析”功能，分析得到药物之前的关联规则;基于无监督熵层次的聚类算法进行新方分析，并实现网络可视化[10]。

2 结果

2.1 用药频次统计

录入的298首处方中，涉及中药共123味，将使用频次>100次的17味药列出。见表1。使用较多的有利水渗湿药，如茯苓、泽泻、薏苡仁、玉米须等;活血化瘀药，如茜草、当归、川芎等;益气健脾药，如党参、黄芪、山药等;补益脾肾之阳药，如淫羊藿、乌药、益智仁;滋养肝肾之阴药，如牛膝、山茱萸等。

2.2 用药四气五味统计

巴教授使用的123味药物中，四气使用频数较高的是寒性（1766次，36.09%）、平性（1677次，34.27%）;五味使用频数较高的是甘味（3027次，45.06%）、苦味（1655次， 24.64%）。

2.3 用药归经统计

用药归经统计结果体现了巴元明教授注重三焦辨证的学术思想，药物归经以肾经、肝经、脾经、肺经为主。见图1。

2.4 用药模式及网络展示

对298首方剂进行用药模式分析，支持度个数设置为“119”，支持度设置为40%（表示该药物组合至少有119首方剂中出现，占总处方数的40%），置信度为0.9。常使用的用药组合有“白茅根-茜草”（同时出现频数为214）、“金樱子-芡实”（同时出现频数为160）、“党参-黄芪-茯苓”（同时出现频数为282）、“穿山龙-党参-茯苓”（同时出现频数为209）、“山茱萸-生地黄-山药-茯苓”（同时出现频数为200）等;所有模式中共涉及16味中药，体现了巴元明教授治疗CRF常用用药模式，即生地黄、山茱萸、泽泻、山药、牡丹皮、茯苓、知母、芡实、党参、白茅根、茜草、黄芪、黄柏、穿山龙、金樱子、川牛膝，此组合以明代著名医学家张景岳所著《景岳全书》中的知柏地黄丸和清代医家沈金鳌所著《沈氏尊生书》中的参芪地黄汤为基础方进行加减方。见图2。

2.5 基于层次聚类新方分析

依据方剂数量及对不同参数结果的临床判断，基于无监督的熵聚类分析[11]，设置相关度为8，惩罚度为2，演变出6首新方。见表2。

3 讨论

CRF属中医学“关格”“水肿”“癃闭”“虚劳”等范畴[12]，病机为本虚标实、虚实夹杂[13]，巴教授用药四气以“寒、平”为主，“疗热以寒药”寒凉药物用于清热、利水渗湿，又由于患者以老年人为主，多使用平性药物，平补阴阳;五味以“甘、苦”为主，甘能补、能缓、能和，多针对于脾肾气虚等虚证，使用黄芪、党参、山药等药平补三焦，苦能燥、能泄、能坚，坚即坚阴，可坚护阴液，治疗肾阴虚相火妄动证，常用知母、泽泻、黄柏等药清利水湿、热结。从药物归经看，药物多归肾肝脾肺，多具有补肾、健脾、祛湿、泄浊之功效，与巴教授治疗CRF重视肺、脾、肾三焦并治的学术思想相吻合。

经分析，巴教授治疗CRF核心药物组合是以知柏地黄丸和参芪地黄汤为基本方加减，研究表明，参芪地黄汤的有效活性成分通过钙调蛋白、核受体辅激活蛋白2、孕酮受体、热休克蛋白这4个靶标与肾衰竭有着密切关系，主要通过调节体内激素水平、增强毛细血管抵抗力、减少毛细血管脆性、降低血糖、抗炎、调节能量代谢等来保护肾功能[14]，显著改善慢性肾小球肾炎患者临床症状[15]。巴教授治疗CRF重视三焦，扶正固本，认为“肾病多虚，阴虚常见”，又CRF患者脾肾虚衰，易水湿内停，出现不同程度的水肿，常以甘温之性配伍甘淡平性药物，平补脾胃、利水消肿，如黄芪、茯苓、党参、山药等平性药物，黄芪善补脾肺之气，党参气血双补，山药益气养阴，三药联合使用平补三焦、健脾护肾，与茯苓、薏苡仁等利水药合用治疗肾性水肿。巴教授认为“脾肾两虚为本，湿浊瘀毒为标”，常用穿山龙、生地、黄柏、牛膝、泽泻、白茅根、茜草等，体现了巴教授“清热解毒利湿，透邪化瘀宁络”思想，巴教授喜用性善下行的牛膝，功能活血通经，补益肝肾，同时还可助浊毒排出体外，常与当归、大黄配伍使用，寒温并用活血化瘀、润肠通便，使瘀滞消而浊毒随之而出，巴教授对大黄的炮制品使用颇有心得，对于年轻体壮、正气尚足而湿浊明显的患者，巴教授常使用生大黄，待湿浊骤减，改用熟大黄，而对于年老体弱、脾胃虚寒但湿浊不甚者，巴教授喜用酒大黄，用黄酒甘温之性制约大黄苦寒之性，增强活血化瘀之效。又血尿、蛋白尿为肾脏疾病较常出现的临床症状，巴教授常使用白茅根配茜草凉血止血而无留瘀之虞，金樱子配芡实益肾固精、减少蛋白尿，生地黄、牡丹皮、知母、山茱萸合用滋养肾阴、凉血活血，改善CRF患者气阴两虚之证，黄柏配知母治疗阴虚内熱之症，泽泻配茯苓利水消肿。此外，巴教授常用祛风湿热药穿山龙，研究表明，穿山龙具有抗炎[16]、降血尿酸、降血脂[17]、止咳化痰平喘[18]、调节体液免疫和细胞免疫等作用[19]，穿山龙不仅可以对早期的炎症进行预防，还可以对晚期的炎症进行治疗，具有明显的抗炎镇痛功效[20-21]。