超声心动图对肺动脉栓塞的诊断价值

王慧 李洪忠 张文花

【摘要】 目的 探讨肺动脉栓塞的超声心动图特点， 为准确诊断和及早制定治疗方案提供参考。方法 回顾性分析经临床综合诊断确诊的12例肺动脉栓塞患者的临床特点和超声心动图检查结果特征。结果 经超声心动图直接确诊5例， 其中3例分别在主肺动脉、左肺动脉或右肺动脉， 2例右房发现栓子;间接诊断6例， 右房右室增大， 主肺动脉和（或）左右肺动脉增宽， 三尖瓣返流及肺动脉高压。结论 肺动脉栓塞大部分患者出现明显临床症状及体征， 但有少部分患者并没有明显右心系统不适症状出现， 这部分患者存在更大的潜在隐患。在声窗条件允许的情况下， 在肺动脉内扫查到清晰的栓子， 可以明确诊断肺动脉栓塞。在不能直接确诊的情况下， 也可以通过右心系统的超声心动图变化， 为肺栓塞的诊断提供有价值的诊断依据。

【关键词】 超声心动图;肺动脉栓塞;诊断价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.007

【Abstract】 Objective   To evaluate the echocardiographic characteristics of pulmonary embolism， and to provide reference for accurate diagnosis and early treatment. Methods   The clinical features and echocardiographic findings of 12 patients with pulmonary embolism confirmed by clinical comprehensive diagnosis were retrospectively analyzed. Results   5 cases were directly diagnosed by ultrasound， of which 3 cases were in the main pulmonary artery， left pulmonary artery or right pulmonary artery， embolism was found in 2 cases in the right atrium. 6 cases were indirectly diagnosed， with enlarged right atrium and right ventricle， widened main pulmonary artery and/or left and right pulmonary artery， tricuspid regurgitation and pulmonary hypertension. Conclusion   Most patients with pulmonary embolism have obvious clinical symptoms and signs， but a few patients do not have obvious right heart system discomfort symptoms， which has a greater potential risk. Pulmonary embolism can be clearly diagnosed by scanning a clear embolus in the pulmonary artery， as permitted by the acoustic window conditions. In the case of no direct diagnosis， the echocardiographic changes in the right heart system can also provide a valuable diagnostic basis for the diagnosis of pulmonary embolism.

【Key words】 Echocardiography; Pulmonary artery embolism; Diagnostic value

肺動脉栓塞是一种常见的临床综合征， 急性肺动脉栓塞发病急， 死亡率高， 特别是当大面积肺动脉栓塞发生时， 肺动脉内栓子致使右室内压力急剧升高， 患者心脏血流动力学突然改变， 引起心源性休克[1]。近年来该病发病率有提高的趋势， 及时诊断肺动脉栓塞， 提高超声心动图对肺动脉栓塞的诊断率， 对临床的早期及时治疗有重要的临床意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2017年9月～2018年5月于本科就诊的12例肺动脉栓塞患者的临床资料， 年龄38～92岁， 平均年龄（61.0±10.4）岁。纳入标准：根据临床症状、既往病史、二聚体、心电图、CT、经胸彩色多普勒超声等检查确诊为肺动脉栓塞的患者。大部分患者确诊前出现不同症状及体征， 部分患者无明显呼吸道不适症状。8例患者出现胸痛、呼吸困难、心悸、气短等症状， 5例患者有不同程度的晕厥或昏迷症状， 7例患者有深静脉栓塞病史。经CT确诊病例10例， 2例在CT上显示为阴性。

1. 2 仪器与方法 采用Philips EPIQ7或GE Vivid E9彩色多普勒超声仪器， X5-1、S5-1探头， 频率1～5 MHz、2.5～3.5 MHz。进行常规经胸超声心动图检查。患者取平卧位或左侧卧位。对临床症状和既往病史有高度可疑肺动脉栓塞的患者， 注意患者右心系统的变化。对有肺动脉前向血流速度加快， 而无明显肺动脉瓣病变及肺动脉高压患者， 检查过程中注意转动探头方向及加压力度， 尽量多角度多层面地显示肺动脉长轴切面。注意保存静态、动态图像并存档。

1. 3 常用其他影像學检查与手术确诊依据 肺动脉栓塞也可以通过螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振成像（MRI）及手术等来进行诊断。临床上较常用的首选超声心动图， 其次是CTA。行CTA检查时肺动脉段内可见不同部位的充盈缺损或血管闭塞。

2 结果

12例患者均为肺动脉栓塞患者。通过超声心动图提示存在肺动脉栓塞者11例， 其中直接确诊5例;结合临床症状、既往病史、二聚体、心电图、CTA等临床资料间接确诊6例。5例直接确诊患者中， 有1例患者因一过性头晕6 h余来院就诊， 入院后行超声心动图检查， 发现肺动脉前向血流速度加快至221 mm/s， 遂检查肺动脉瓣未见异常， 后变换探头压力、方向反复查找， 发现主肺动脉内后壁一范围为17 mm×14 mm大小血栓， 行彩色多普勒检查， 见血栓处充盈缺损（见图1）。追问患者病史， 患者有深静脉血栓病史10余年;有2例患者分别在左右肺动脉内探及血栓（见图2）;有2例在右房右室内探及血栓的患者， 结合右房右室腔径的变化和三尖瓣返流及有中重度肺高压， 经排除无其他肺部疾患病史而确诊。6例间接诊断肺动脉栓塞的患者， 超声心动图上可见明显右心系统的血流动力学和形态学的变化， 右房右室增大， 主肺动脉和（或）左右肺动脉增宽， 三尖瓣返流及肺动脉高压， 为肺动脉血栓的诊断提供了有力的证据。

3 讨论

肺动脉栓塞是外来栓子堵塞肺动脉所致的疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。经胸超声心动图可以检测肺动脉栓塞引起的心脏形态及血流动力学变化[2]。

当肺动脉栓塞时， 尤其当栓塞面积较大时， 肺动脉压力增大， 右心进入肺循环的血流量减少， 经肺静脉回流至左心的血流量亦减少， 左室的前负荷降低， 使得左室内血流量减少， 左室每搏量减少， 导致体循环血流灌注不足， 体循环回流至右心血流量亦减少， 进一步加重了血流动力学的紊乱[3]。已有动物实验证实[4， 5]， 当右心室压力急剧升高时， 破坏了原有左右心室的平衡关系， 导致血流动力学的改变。室间隔出现左侧移位， 左室形态改变， 左室偏心指数增大[6]， 短轴切面上呈“D”字形， 使得左室的舒张功能减弱及左室舒张末容积减小， 导致心输出量及体循环压力降低， 并使得右室前负荷降低， 加重右心功能的损害。超声心动图对心脏结构可以进行实时动态多切面多角度地扫查显示， 所以当患者高度可疑肺动脉栓塞时， 超声心动图检查是首选。超声心动图可以直接或间接地给肺动脉栓塞的诊断提供依据。当患者发生肺动脉栓塞时， 超声心动图可以从右心系统的解剖腔径大小的变化和血流动力学等多方面进行反复扫查， 提供有力证据。对患者治疗后效果的观察和随访提供多方面有效信息， 为肺动脉栓塞的临床诊断和及时治疗提供了便利条件。

本研究中5例患者结合其病史和临床症状， 并观察其超声心动图的特征性表现， 做出了肺动脉栓塞的直接诊断。直接征象包括以下两点：①在主肺动脉或左右肺动脉内扫查到血栓;②在右房及右室内扫查到血栓或粘液瘤， 粘液瘤组织松软， 有伪足并随心动周期明显摆动， 有三尖瓣返流并有中度以上肺动脉高压。

6例间接诊断为肺动脉栓塞的患者， 可有右房右室腔径增大， 三尖瓣返流， 肺动脉高压中度以上， 右室壁运动幅度减低或室间隔与左室后壁呈同向运动者， 结合患者临床症状和深静脉栓塞病史， 特别重视近年来新兴的治疗方法：腹腔镜检查、导管治疗等， 这些治疗措施也会带来肺动脉血栓的发生， 腹腔镜结肠切除术可能是血栓形成的危险因素， 包括下肢静脉血栓和肺动脉血栓形成[7]。血栓的发生率随着血管内导管的广泛使用而增加[8]。肺动脉的CTA均可确诊。

随着近年来超声仪器的显像及配置的更新， 肺动脉栓塞的诊断率越来越高， 尤其是直接诊断方面。超声医师在诊断患者时应仔细询问患者病史， 特别是有深静脉栓塞史并有肺动脉前向血流速度加快的患者， 要仔细扫查肺动脉切面， 注意变化探头角度， 以提高诊断效率。

综上所述， 肺动脉栓塞大部分患者出现明显临床症状及体征， 但有少部分患者并没有明显右心系统不适症状出现， 这部分患者存在更大的潜在隐患。在声窗条件允许的情况下， 在肺动脉内扫查到清晰的栓子， 可以明确诊断肺动脉栓塞。在不能直接确诊的情况下， 也可以通过右心系统的超声心动图变化， 为肺栓塞的诊断提供有价值的诊断依据。

参考文献

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[收稿日期：2019-09-29]