低分子肝素治疗AECOPD合并呼吸衰竭的疗效、凝血指标、CK-MB及炎性因子表达的临床观察

程继勇 谭家明 李军文

慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmo-nary diseases，COPD）主要表现为持续性的气流受限、肺部及气道慢性炎症性病理改变[1-3]。COPD以中老年人为高发群体,临床无法根治，需终生用药治疗，近年来我国的COPD发生率呈上升趋势。COPD患者出现突发性病情加重时称为急性加重期（AECOPD）,呼吸衰竭是COPD急性加重期常见并发症[4-6],可危及患者生命，目前对于AECOPD合并呼吸衰竭的治疗效果无法令人满意。低分子肝素除具有抗凝作用外，还具有抗炎、抑制中性粒细胞活化、脱粒和跨内皮迁移等作用，已有多个研究将低分子肝素用于慢性阻塞性肺病的实验治疗。为评估低分子肝素治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者的治疗效果及对患者相关功能的改善作用，本院开展本次研究，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 自本院2015年1月～2017年1月间收治的AECOPD患者中选取86例纳入本研究，将入选患者依随机数字表法均分为对照组与观察组，每组各43例。对照组患者当中男性23例，女性20例；年龄为50～79岁，平均（70.25±8.16）岁；体重41～72 kg，平均（56.34±7.98）kg；COPD病程为8～15年，平均（11.51±5.12）年。观察组患者当中男性24例，女性19例；年龄为51～80岁，平均（70.31±8.25）岁；体重40～72 kg，平均（56.12±8.03） kg；COPD病程为7～16年，平均（11.59±5.19）年。两组患者的资料无统计学差异，P＞0.05。

2 纳入与排除标准 以《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于AECOPD及呼吸衰竭的诊断标准为本次研究诊断标准[7]。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）动脉血气分析结果显示：PaO2＜60 mmHg，或 PaCO2＞50 mmHg；（3）在完全知晓本次研究全部内容的基础上自愿入组,且签署知情同意文件的患者。排除标准：（1）合并恶性心律失常、心功能衰竭等心血管疾病的患者；（2）合并哮喘、间质性肺炎、肺结核、肺栓塞等呼吸系统重症疾病患者；（3）合并恶性肿瘤的患者；（4）合并肺、心脏、呼吸道器质病变或先天结构异常的患者；（5）合并脑、肝、肾等重症疾病的患者；（6）有精神系统疾病的患者；（7）对于本次研究用药有过敏史的患者。本研究经本院伦理委员会批准。

3 治疗方法 对照组采取常规治疗，包括抗感染、抗炎、化痰止咳、平喘解痉、营养支持和维持水、电解质平衡等，以及降压、降血糖等对症治疗；同时给予吸气治疗，有需要的给予无创或有创呼吸机辅助通气治疗。观察组给予对照组上述治疗的同时联合低分子肝素治疗；给予低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业出品，国药准字H20060190）6 000 IU/次，2次/天，皮下注射。两组均以7天为一疗程。

4 观察方法 治疗7天后评估比对两组临床疗效，参照相关文献制定临床疗效评估标准[8]。以主要临床症状显著好转，肺功能显著改善为显效；以主要临床症状及肺功能均有改善为有效；以主要临床症状及肺功能均未见改善或有加重为无效；总有效为显效、有效合计。

两组患者于治疗前和治疗后7天，观察患者的肺功能指标：全力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）及二者比值（FEV1/FVC）；两组患者于治疗前采血和治疗后第7天采血，分别检测凝血功能指标：D-二聚体（D-D）和纤维蛋白原（FBG）；两组患者于治疗前和治疗后第7天采血，检测炎性因子：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）；两组患者于治疗前和治疗后第14天采血，检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）的变化情况。

TNF-α、CRP、CK-MB检测方法：采集患者空腹外周静脉血样3 mL，静置30 min后，使用离心机以3 000 r/min速度离心10 min，吸取上层血清后使用全自动型生化分析仪以酶联免疫吸附（ELISA）法检测TNF-α、CRP，以免疫抑制法检测CK-MB水平。采用免疫比浊法检测纤维蛋白原降解产物D-二聚体（D-D）和纤维蛋白原浓度。

5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料均采用均数t检验，等级资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 观察组总有效率为97.67%，对照组总有效率为86.05%；观察组临床疗效较对照组理想，P＜0.05。见表1。

表1 临床疗效评估对比[n（%）]

2 肺功能 治疗前两组患者的肺功能无显著差异，P＞0.05；治疗后两组较治疗前均有所好转，P＜0.05；但治疗后观察组患者肺功能指标均优于对照组，P＜0.05。见表2。

3 凝血功能 治疗前两组患者各项凝血功能指标差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后两组D-D和FBG水平均明显低于治疗前（P＜0.05）, 治疗后两组PT和TT时间均高于治疗前（P＜0.05）；治疗后观察组患者D-D和FBG水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

4 炎性因子及CK-MB 治疗前两组患者TNF-α、CRP、CK-MB无统计学差异，P＞0.05；治疗后两组TNF-α、CRP、CK-MB水平明显低于治疗前（P＜0.05）；治疗后观察组患者TNF-α、CRP、CK-MB水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 治疗前后两组肺功能检测对比（ ±s）

表3 治疗前后两组凝血功能指标对比（ ±s）

表4 治疗前后两组炎性因子及CK-MB对比（ ±s）

5 Logistic回归分析结果 将FEV1/FVC作为因变量，D-D、FBG、PT、TT、TNF-α和CRP作为自变量进行二元Logistic回归分析，发现D-D，FBG和CRP是影响FEV1/FVC功能的独立因素。见表5。

讨 论

全球范围内COPD的病死率位居第四位，其防治已成为重大公共卫生课题[9]。我国COPD发生率约为8.2%左右,且呈现逐年上升趋势[10-11]。AECOPD合并呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态，易诱发血小板异常聚集、继发性红细胞和血浆纤维蛋白原升高形成高凝状态[12-14]；炎性因子的趋化与刺激可加快血栓的形成。因此给予AECOPD合并呼吸衰竭患者选择性抗凝血治疗能有效缓解高凝状态，预防血栓形成，降低心肌细胞的缺氧性损伤。

表5 Logistic回归分析结果

本研究中，观察组患者在常规治疗的同时联合应用低分子肝素进行治疗，结果表明观察组临床有效率显著高于对照组，提示低分子肝素提高了临床疗效。两组患者治疗前均处于不同程度的凝血活化状态下，治疗后两组患者的D-D、FBG均较治疗前有所改善，但观察组效果明显优于对照组，低分子肝素降低了患者高凝状态和炎性病变（纤维蛋白原同时也是炎性指标），其机理应与低分子肝素抑制凝血、活化纤溶系统、减轻血小板异常聚集以及改善动力学指标功能密切相关。两组患者治疗前血清TNF-α、CRP、CK-MB水平无明显差异，治疗后两组TNF-α、CRP、CK-MB水平均低于治疗前，但观察组TNF-α、CRP、CK-MB水平明显低于对照组，提示低分子肝素减轻了患者的炎性状态，降低炎性因子表达，从而有效减轻患者炎症病情。观察组CK-MB水平更加理想，提示观察组患者心肌损伤程度得到更大改善。本研究中两组患者的肺功能通过治疗均有所改善，观察组肺功能改善效果高于对照组。综合凝血指标、炎性因子与心肌损伤指标实验结果，我们认为低分子肝素能有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的高凝状态、血液流变学及炎性状态，减少患者肺及呼吸道炎性渗出液、减轻水肿，进一步改善机体的缺氧状态，使得患者肺功能得到最大程度的改善。此外，Logistic回归分析结果表明D-D、FBG和CRP蛋白水平是影响患者呼吸功能的独立因素。

综上所述，低分子肝素治疗AECOPD合并呼吸衰竭疗效更为理想，可有效改善患者凝血功能指标，降低炎性因子表达水平，减轻心肌缺氧性损伤程度，改善肺功能。