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IgG4相关性硬化性胆管炎的延迟诊断1例

2020-04-20卿笃信

临床与实验病理学杂志 2020年3期
关键词:胆管炎胆管癌硬化性

彭 欣,卿笃信

患者男性,75岁。因双下肢浮肿5个月,加重伴腹胀1个月余,于2018年11月6日入院。患者有糖尿病10余年,2012年因黄疸住院,PET-CT示胆总管上段占位性病变,考虑胆管癌,遂在全麻下行肝胆管肿块切除+胆囊切除+肝方叶Ⅳ段切除+胆肠内引流术。

病理检查胆管壁重度慢性炎症,管壁纤维增生,弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润,淋巴滤泡形成。肝细胞浊肿变性,部分肝细胞轻度不典型增生,汇管区纤维结缔组织及小胆管增生,炎性细胞浸润。体检:患者神清,心肺未见明显异常。腹部膨隆,移动性浊音阳性。双下肢水肿。生化检查示肝酶高、白蛋白低,CT示肝硬化,IgG4 45.25 g/L,2周后复查IgG4 73.6 g/L,高度考虑IgG4相关性疾病、肝硬化,遂予以激素口服治疗。2个月后因再发腹胀、腹水入院,腹水细胞学结果高度可疑癌细胞,遂完善肿瘤标志物、全身PET-CT、骨髓细胞学及多次腹水细胞学检查,均未见恶性肿瘤证据。复查IgG 45.98 g/L。建议肝活检,患者拒绝,遂将2012年手术病理切片加做IgG4免疫组化,病理诊断:胆总管全层较多淋巴细胞、浆细胞浸润(图1),有淋巴滤泡形成,管壁内纤维组织增生,符合胆管重度慢性炎。免疫表型:CD38、CD138均(+),CK19(上皮+),CD、Insulin、Syn均(-),Ki-67增殖指数为10%,IgG4阳性细胞计数80个/HPF,IgG(60个/HPF),IgG4/IgG(>40%+,图2),符合IgG4相关性硬化性病变,伴神经纤维周围炎。结合各项检查未见肿瘤证据,明确诊断IgG4相关性硬化性胆管炎,继续口服激素治疗。随访至今,激素已停用,未见复发。

讨论IgG4相关性疾病是自身免疫性疾病,累及全身多个器官组织,如胰腺、肝门胆管、甲状腺、眼眶等部位[1],IgG4相关性硬化性胆管炎的特征是血清中IgG4水平升高,IgG4阳性浆细胞大量浸润,伴有肝纤维化和(或)胆管壁增厚处闭塞性静脉炎,对类固醇反应良好。

图1 胆总管全层较多淋巴细胞、浆细胞浸润 图2 IgG4呈阳性,SP法

2012年IgG4相关性硬化性胆管炎的临床诊断标准[3],包括影像学、血清学、多系统受累、组织病理学表现及对类固醇激素治疗的效应。活检的组织病理学表现:(1)显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化;(2)每高倍视野>10个IgG4阳性浆细胞浸润;(3)席纹状纤维化;(4)闭塞性静脉炎。满足以上4条中的任意3条可以确诊为IgG4相关性硬化性胆管炎。由于该疾病被认识的时间不长,IgG4相关性硬化性胆管炎和胆管癌、胰腺癌、原发性硬化性胆管炎在临床表现、影像学表现等有许多共同的特点,导致IgG4相关性硬化性胆管炎患者易被误诊、误治。2018年,IgG4相关性硬化性胆管炎临床实践指南[4]为IgG4相关性硬化性胆管炎准确诊断和安全、合理的治疗提供指导。许多患者是通过术后病理检查得以确诊,本例术后进行病理组织染色,发现其病理特点满足任意3条因而确诊,并且使用激素治疗后血清学迅速转阴,对激素治疗效果好,随访未出现复发。

IgG4相关性硬化性胆管炎临床无特异性表现,通常为为黄疸、腹水等;影像学呈占位性病变特征,临床对该疾病认识不足,常首先考虑胆管或胰腺肿瘤而过度治疗,在未发现胆道突然切断征的情况下,所有可疑肝外胆管癌的鉴别诊断均应考虑IgG4相关性硬化性胆管炎。因此,应行多部位标本细胞学检查、全身检查排查肿瘤。胆管术中取材少、渗血较均,可导致病理检查失败,组织病理学检查阳性率不高,易误诊、漏诊。IgG4相关性硬化性胆管炎常与自身免疫性胰腺炎有关,也可独立出现,本例属于孤立性IgG4相关性硬化性胆管炎。通过对孤立性IgG4相关性硬化性胆管炎和合并自身免疫性胰腺炎的IgG4相关性硬化性胆管炎比较分析[4],发现孤立性IgG4相关性硬化性胆管炎患者血清IgG4水平和IgG4/IgG比值低于合并自身免疫性胰腺炎患者。因此诊断需依赖于多学科的合作,其中血清学、组织学和影像学对早期诊断发挥关键作用。病理医师在发现有较多淋巴细胞、浆细胞浸润的情况,也应考虑IgG4相关性硬化性胆管炎的可能。

IgG4相关性硬化性胆管炎易误诊,需与胆管癌、原发性硬化性胆管炎、胰腺癌等鉴别。胆管癌常表现为黄疸、胆管占位性病变,与IgG4相关性硬化性胆管炎表现类似,但多为重度黄疸、短期内呈进行性升高,胆管扩张明显,高表达长链非编码RNA SOX2OT[5],而ISC黄疸较轻,IgG4明显升高,激素有效者胆管狭窄可完全恢复,因此需要全面动态评估肝功能、血清IgG4、影像学、是否多系统受累,最终需要病理找到癌细胞予以确诊。原发性硬化性胆管炎常合并炎症性肠病[6],胆管狭窄为多节段性,部分伴有IgG4升高,但多在两倍以内[7],碱性磷酸酶显著升高,病理见胆管破坏、僵硬,胆道纤维化的“洋葱皮”特征,与ISC有显著差异。胰腺癌常常出现顽固性腹痛,向背部放射,消瘦乏力,胰头癌易压迫胆管出现黄疸,进行性加重,PAIP1蛋白表达水平明显增高[8],超声内镜细针穿刺获取病理组织可对肿瘤类型进行分类[9]。有学者通过IgG4+B细胞受体克隆和IgG4/IgG RNA比值,鉴别IgG4相关性胆管炎/胰腺炎与上述三种疾病[10]。

目前,IgG4相关性硬化性胆管炎越来越受到重视,但对其认识依旧不足,提高对IgG4相关性硬化性胆管炎的认识,熟练掌握其特点及诊断方法,可以早期诊断,避免误诊、误治。

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