肺梭形细胞横纹肌肉瘤1例并文献复习

张 艳，景 红，齐永利

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RM)是儿童和青少年最常见的软组织肉瘤之一，较少发生于45岁以上的成人，好发于头颈部、泌尿生殖道及四肢，原发于成人肺内者临床罕见，尤其梭形细胞横纹肌肉瘤(spindle cell rhabdomyosarcoma, SCRM)。目前国内文献未见报道，国外文献仅见1例青少年患者。本文现报道1例成人肺原发性SCRM，并进行文献复习，以提高对该类肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者男性，72岁，因咳嗽、胸闷2个月余入院。外院CT检查：右肺上叶见一巨大软组织肿块影，密度不均，边界欠清，大小12 cm×10 cm，增强扫描后明显不均匀强化，CT诊断右肺上叶占位，考虑恶性可能性大。余肺野未见明显异常。双侧胸腔未见积液，心包未见异常。患者无发热、咯血及胸闷、胸痛等症状，食欲及体重未见明显改变。体检：神志清，生命体征稳定，全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸运动无增强或减弱。听诊右肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音及心包摩擦音。神经系统及四肢检查未见异常。腹部及心脏彩超未见明显异常。实验室各项检查无显著异常。遂行纤维支气管镜活检，病理诊断为(右上叶开口处支气管)RM，倾向胚胎型。患者临床检查未发现身体其他部位占位性病变，全身骨扫描阴性，排除转移可能。遂于2018年4月18日在全麻下行右肺上叶袖状切除+支气管成形+淋巴结清扫术，术中见肿物位于右肺距上叶开口0.5 cm处肺实质内，包绕动脉，与右侧胸膜腔无粘连，胸膜增厚，无皱缩，上叶支气管开口处管壁增厚。

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋、切片，光镜检查。免疫组化染色采用EnVision两步法。抗体包括vimentin、desmin、Myogenin、CD56、CD99、CK(AE1/AE3)、CK7、Syn、CgA、CD45、TTF-1、MyoD1、S-100、NSE、BCL-2、Ki-67，均购自福州迈新公司和DAKO公司。

2 结果

2.1 眼观手术切除肺叶标本，大小18 cm×13 cm×9 cm，支气管长0.5 cm，局部胸膜增厚，灰白色。紧邻支气管切缘肺内见一灰白色实性肿物，大小12 cm×10 cm×8 cm，切面灰白色、质中，可见坏死。余周围肺组织内未见肿瘤，肺门查见肿大淋巴结6枚，并送支气管切缘和肺门2组、4组及7组淋巴结。

2.2 镜检肿瘤细胞丰富，呈不规则束状、片状排列，细胞小圆形、梭形，细胞核深染，染色质细颗粒状，胞质不明显(图1)，部分细胞上皮样，可见少量胞质，细胞核拉长，核仁明显，核分裂象达25个/10 HPF，凋亡常见，并可见横纹肌母细胞(图2)。局部肿瘤呈巢状结构，间质纤维组织增生(图3)，部分区域可见大片坏死。肿瘤组织内并可见脉管内瘤栓(图4)，肺门淋巴结见肿瘤转移(图5)。

2.3 免疫表型肿瘤细胞中vimentin、desmin、Myogenin(图6)、CD56、CD99均阳性(阳性细胞数>50%)，CK(AE1/AE3)、CK7、Syn、CgA、CD45、TTF-1、MyoD1、NSE、BCL-2、S-100蛋白均阴性，Ki-67增殖指数约60%。

2.4 病理诊断该例为肺SCRM，肿瘤侵及脏层胸膜，脉管内见瘤栓，支气管切缘未见肿瘤；肺门淋巴结见肿瘤转移(1/6)，余淋巴结未见肿瘤。术后患者未行放、化疗，随访半年后，患者死亡。

图1 瘤细胞呈小圆形、梭形，胞质不明显 图2 部分瘤细胞可见少量胞质，核分裂象易见，并可见横纹肌母细胞 图3 肿瘤局部呈巢状，间质纤维组织增生 图4 脉管内可见瘤栓 图5 淋巴结内可见肿瘤转移 图6 肿瘤细胞Myogenin弥漫阳性，EnVision两步法

3 讨论

RM是起源于中胚叶原始干细胞的软组织肉瘤，根据组织形态学特征可分为以下亚型：胚胎性RM、葡萄簇状RM、SCRM、腺泡状RM、间变性RM、多形性RM、硬化性RM[1]。其中SCRM属于少见亚型，WHO(2013)软组织肿瘤分类中将其与硬化性RM归为一类，即梭形细胞/硬化性RM。两者关系密切，但多数病例仍以一种形态为主，新分类认为SCRM可伴局灶或全部硬化性间质，当硬化性间质广泛时即为硬化性RM[2]。

SCRM主要发生于儿童，好发于睾丸旁，其次是头颈部，发病率约占所有RM的3%，最初认为其是胚胎性RM的亚型之一，预后较好。成人SCRM则在1998年由Ribin等[3]首次报道，随后发现成人患者发病年龄更广(18～80岁)，以男性多发。Szuhai等[4]指出成人SCRM组织学形态多样，预后差。成人SCRM好发于头颈部，也有发生于前列腺、子宫及骨的相关报道[5-7]，而原发于肺组织者临床较少，国内文献罕见报道，国外文献报道1例[8]，患者女童13岁，咳嗽伴发右侧胸痛、发烧。与其他类型RM一样，临床表现缺乏特异性，主要为常见的呼吸系统症状，其症状的轻重因肿瘤原发部位、肿瘤大小及肿瘤对周围组织的压迫、浸润及破坏程度有关。影像学检查无特殊性，术前诊断困难。本例患者为老年男性，以咳嗽、胸闷为主，无咳血、胸痛等不适。既往身体状况良好，有长期吸烟史，无放、化疗病史及家族史。镜下见肿瘤细胞丰富，呈梭形、小圆形或上皮样，胞质不明显或有少量胞质，并可见横纹肌母细胞。部分细胞异型性明显，细胞核拉长，核仁明显，核分裂象约25个/10 HPF，局部可见大片坏死。这与文献报道相似[5,8-10]。

免疫组化染色显示SCRM中desmin、Myogenin、MyoD1、Myoglobin等肌源性标记均可阳性，但由于肿瘤分化程度不同，免疫表型表达也不一致。文献[11]报道desmin和Myogenin是最可靠的两个标志物。马阳阳等[12]也发现desmin和Myogenin在SCRM中表达较好。本例患者desmin和Myogenin均阳性，MyoD1阴性，CD56和CD99也阳性。文献[13]报道CD56、CD99在SCRM中阳性率高达95%和100%。作者认为这些标志物的表达模式可能对诊断有辅助作用。同时，在诊断SCRM时，实验也应尽量多做几个肌源性标记，避免误、漏诊。

分子遗传学研究显示，幼儿SCRM与年长的儿童或成人比较，两者在基因学上存在差异，即使组织学形态相似。前者常出现VGLL2、SRF、TEAD1或NCOA2相关的基因融合，这与患儿预后较好相关[11]，年长儿童和成人则可有MYOD1基因的突变，并且MYOD1突变的患者预后差，无论是儿童还是成人，最近Tsai等[14]报道一组梭形细胞/硬化性RM，发现MYOD1突变率30%～67%，年龄8～64岁，所有MYOD1突变病例中MYOD1均呈弥漫表达，Myogenin呈斑片状表达。另外，Dashti等[7]研究还发现1例骨SCRM伴有FUS-TFCP2基因融合。随着对SCRM研究的不断深入，可能会发现更多新的分子遗传学改变，同时还可能为治疗的改进提供依据。

肺原发性SCRM需与以下肿瘤鉴别。(1)转移性SCRM：因为肺常常是RM的转移部位，所以在诊断原发性肺肿瘤前，患者应做全面体检及影像学检查，以除外转移。(2)肺小细胞癌：好发于中老年人，肿瘤呈巢状、束状、条索状等结构，细胞小，圆形、卵圆形，胞质稀少，细胞核深染，核仁不明显，免疫组化染色神经内分泌标记Syn、CD56等阳性，肌源性标记阴性。(3)恶性淋巴瘤：肿瘤细胞形态较一致，常弥漫分布，一般不形成束状、巢状或条索状等器官样结构，淋巴瘤相关标记CD45、CD20、CD3等均阳性。(4)滑膜肉瘤：好发于15～40岁，四肢大关节旁多见，常可见上皮和梭形细胞两种成分，其中梭形细胞较一致，胞质较少，核卵圆形，核仁不明显，局部常常可见血管外皮瘤样结构，分化差的滑膜肉瘤细胞可呈小圆形，胞质也可丰富，类似横纹肌样。免疫组化标记常CD99、BCL-2阳性，但不表达肌源性标记，同时FISH检测可见特征性的SYT基因异位。(5)促纤维增生性小圆形细胞肿瘤：好发于青少年和年轻成人，平均年龄21岁，多发于腹腔，瘤细胞小圆形，呈巢、片状，其间纤维组织增生明显。免疫表型：desmin通常阳性，其他肌源性标记Myogenin、MyoD1、Myoglobin均阴性，同时还常表达CK、EMA、vimentin、NSE。(6)肺低分化癌或癌肉瘤：免疫组化有助于鉴别。另外，SCRM还应与RM其他亚型鉴别。

成人SCRM侵袭性强，预后较差，但研究发现仍好于多形性RM[15]。与成人其他类型的肉瘤相似，患者年龄、肿瘤大小、疾病范围及切缘是否阳性是影响预后的重要因素。治疗上类似于其他RM，包括外科手术、化疗及辅助放疗。目前认为根治性肺叶切除是治疗RM的首选，而对于手术无法完整切除和已有多处转移的患者，应采用综合治疗以延长患者生存期，提高生活质量。本例患者行根治性肺叶切除，未行放、化疗，随访6个月后患者死亡。

(本文经河南省肿瘤医院病理科乔思杰主任及上海肿瘤医院病理科王坚主任会诊，特此致谢！)