利水通络方联合西药治疗急性缺血性中风34例*

孟 闯，赵 莉

(睢县中医院，河南 睢县 476900)

缺血性中风亦称缺血性卒中，与心脏病、恶性肿瘤构成人类的3大死亡疾病，严重威胁老年的健康。如何积极有效地防治本病已成为中西医研究的一个重要方向。缺血性中风具有复杂的发病机制，主要涉及氧化应激、炎症反应、细胞凋亡等多种因素，其中血管内皮功能作为发病因素之一对本病有着重要的影响。2018年10月—2019年6月，笔者采用利水通络方联合西药治疗急性缺血性中风34例，现总结报道如下。

1 一般资料

选择睢县中医院脑病住院急性缺血性中风患者68例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，男19例，女15例；年龄平均(67.43±7.65)岁；病程平均(5.47±1.26) d。对照组34例，男18例，女16例；年龄平均(68.23±6.78)岁；病程平均(4.96±1.09) d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断和辨证标准

按照中风病诊断与疗效评定标准[1]和中风病辨证诊断标准[2]，并结合国家中医药管理局医政司2010年颁布的《22各专业95个病种中医诊疗方案》[3]中“中风病”证候诊断标准辨证分型。

2.2 西医诊断标准

按照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”[4]中有关急性缺血脑卒中的诊断标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合急性缺血性中风病西医诊断标准及中医辨证标准者；②年龄45～75岁；③受试者和(或)监护人签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①年龄在45岁以下和75岁以上者；②经中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[4]诊断为非急性期缺血性脑卒中；③辨证非风痰阻络证；④合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，以及其他脏器功能不全者；⑤患有某些疾病，干扰生活能力评价，包括嗜酒、吸毒或其他滥用精神类药物者。

3.3 剔除病例标准

①纳入后发现不符合急型缺血性中风诊断标准而被误纳入者；②因各种原因未服任何药物者。

4 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，拜阿司匹林片(由拜耳医药保健有限公司生产，批号J20130078，100 mg/片),100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀钙片(由辉瑞制药有限公司生产，批号I-20051407，20 mg/片)，每晚1片，口服。其他方案针对患者基础情况给予调控血压、血糖和对症处理。治疗组在对照组治疗基础上加服利水通络方颗粒剂，药物组成：茯苓30 g，黄芪30 g，地龙12 g，水蛭10 g，桃仁12 g，益母草30 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，胆南星12 g。由四川新绿色药业科技发展股份有限公司提供。1 d 1剂，早晚2次空腹温水冲服。

两组均以2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

5 观测指标

观察两组患者治疗前后卒中量表(NIHSS)评分对比和日常生活能力(ADL)评分对比。患者分别于纳入病例后次日清晨及治疗结束后次日清晨抽取空腹肘静脉血3 mL，离心分离法取血清进行测定前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)的含量。

6 疗效判定标准

按照中风病诊断与疗效评定标准[1]。①神识：正常0分，嗜睡3分，迷蒙5分，神昏7分，昏愦9分。②语言：正常0分，构音不清1分，语句不全3分，字词不清4分。③面瘫：无0分，轻瘫1分，全瘫2分。④眼征：无0分，二目上吊2分，目偏不瞬4分。⑤上肢瘫：无0分，上举力弱1分，上举过肩2分，上举不到肩4分，不能动6分。⑥指瘫：无0分，力弱1分，握拳伸指不全2分，略动4分，全瘫5分。⑦下肢瘫：无0分，抬高45°以上1分，抬高不足45° 2分，摆动平移4分，略动及不能动6分。⑧趾瘫：无0分，力弱1分，伸屈不全2分，略动4分，全瘫5分。⑨其他症状：瞳神异常7分，抽搐7分，呕血便血8分，二便自遗8分，目合口开8分，鼻鼾息微9分，脉微欲绝9分，手撒肢冷9分。证候评分：诊断评分是各项最高分相加而成，满分52分，其中1～13分为轻型，14～26分为普通型，27～39分为重型，40分及以上为极重型。疗效判定采用治疗前评分与治疗后评分百分数折算法：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。基本恢复：证候积分≥81%(6分以下)。显著进步：证候积分>81%～≤56%。进步：证候积分>56%～≤35%。稍进步：证候积分>35%～≤11%；无变化：证候积分<11%。恶化：证候积分为负值，包括死亡。

7 统计学方法

8 结果

8.1 两组临床疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 两组急性缺血性中风患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后NIHSS评分和ADL评分对比

见表2。

表2 两组治疗前后急性缺血性中风患者NIHSS评分和ADL评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01。

8.3 两组治疗前后血清中PGI2和NO含量变化对比

见表3。

组别 例数 时间 PGI2/(μg·L-1) NO/(μmol·L-1)治疗组 34治疗前 65.34±12.80 85.36±7.33治疗后 118.16±37.23∗∗## 128.29±35.31∗∗##对照组 34治疗前 64.10±11.71 87.31±10.60治疗后 89.27±28.19∗∗ 63.19±26.29∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

9 讨 论

缺血性中风是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。根据流行病学调查显示：我国每年新发卒中约为200万人，每年死于脑卒中的患者约150万人[5]。缺血性卒中发病机制复杂，有诸多因素参与，在高血脂、高血压、高血糖、高同型半胱氨酸血症、心脏病等可干预因素基础上还有种族、性别、年龄等不可干预因素，造成脑组织血液供应障碍，继发谷氨酸的兴奋毒性及钙超载、自由基损伤、细胞凋亡、炎症反应等一系列反应对脑细胞造成不可逆性损伤。在诸多因素中，血管内皮功能和缺血性卒中有密切的关系，脑微血管内皮细胞是血脑屏障最早受到缺血缺氧损伤的细胞，也是血脑屏障的关键细胞[6]。内皮素是血管内皮细胞分泌的一种强有力的血管收缩肽，有强烈的血管收缩功能，NO是体内的舒血管活性物质，两者联合调节血管舒缩[7]。血管内皮不仅可以分泌具有抗凝、抗栓作用的物质，如PGI2和NO，它们分别通过cGMP或cAMP途径降低细胞内钙离子浓度或阻断钙离子内流，使平滑肌细胞舒张[8]。NO为机体重要的舒血管因子，可通过血管内皮细胞自分泌内分泌和旁分泌等不同途径参与调节，对血管紧张性、血栓形成、平滑肌细胞增殖、动脉粥样硬化白细胞黏附及血管壁炎症反应均有抑制作用[9]。PGI2也是由血管壁内皮细胞合成和释放，具有舒张血管及抗血小板聚集的生物活性[10]。在正常情况下，血管内皮细胞的促栓促凝与抗栓抗凝处于动态平衡状态，血管内皮细胞分泌众多的活性物质，相互协调，相互拮抗，参与调节血管的张力，抑制血栓形成、止血、纤溶，维持正常血液循环。可见，进一步研究探索血管内皮功能有助于解释缺血性卒中的发病机制。

缺血性中风属中医学“中风”范畴，认为本病虽然病机复杂，但归纳起来不外虚、火、风、痰、气、血六端，内伤积损，劳欲过度，饮食不节，情志所伤，气虚邪中是其病因，基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。早在《金匮要略·水气病脉证并治》就已经提出“血不利则为水”的观点，为活血利水法提出理论的纲领，《血证论》亦有“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水”等观点。随着现代科学的发展及多学科的渗透和融合，中医学对该病病理过程出现新的认识，有学者指出：瘀水交阻为中风病关键病理环节，瘀血与水饮两者互为影响，形成恶性循环……其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣[11]。脑水肿是中风病严重并发症之一，处理不当会出现脑疝，严重者可影响生命。长期以来针对脑水肿的治疗主要以西医学脱水疗法为主，多用甘露醇、呋塞米等药，严重时需要开颅减压治疗，久之使用不但会使电解质紊乱，营养失衡，更会耗伤患者阴气，变证百出。笔者根据多年临床经验，在中医学“血水相关”理论指导下，通过研究利水通络方对急性缺血性中风患者中医证候学的影响，以及通过对患者血管内皮功能所产生的PGI2和NO的前后影响来探讨活血利水法在急性缺血性中风中的作用机制，方中重用茯苓、水蛭和地龙，《市补斋医书》裁“茯苓一药，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水，又可行湿”；水蛭具有破血逐瘀、消肿散积之效，《神农本草经》裁其有“通利血脉及九窍”的功效；地龙具有通络、利尿之功效，对气滞血瘀、半身不遂有良好疗效；黄芪具有健脾利尿之效，气行则血行；胆南星燥湿化痰，专走经络，为中风向导之药；石菖蒲化湿开窍，入心经、开心窍，善治痰湿秽浊、蒙蔽神窍等疾病；川芎活血行气，主中风人脑头痛，且上行巅顶，下达血海，通行十二经，为血中气药；桃仁活血祛瘀，滋阴润肠通便，主治瘀血阻滞诸证；益母草活血、利水消肿。

现代药理研究证实：茯苓具有利尿、抗氧化、抗炎等作用，促进Na+排泄与其中含Na+量无关(因其Na+含量极低)，而增加K+排泄与其所含大量钾盐有关[12]，与袢利尿药呋塞米片相比利尿作用较持久，由电解质紊乱所引起的乏力、心律失常、肠蠕动紊乱、倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等不良反应较少[13]。水蛭的主要成分水蛭素是凝血酶特异性抑制剂，可与凝血酶活化中心形成高度稳定的非共价键化合物，抑制凝血酶活性，有效减少凝血酶诱导的脑水肿及神经细胞凋亡，阻断逆转继发性神经损伤的发展；水蛭素高效、特异地与凝血酶结合，使之失去裂解纤维蛋白原成为纤维蛋白的能力，进而阻止纤维蛋白的凝固，同时阻止凝血酶催化的止血反应及凝血酶诱导的血小板反应[14]。这些特性恰是丹参、川芎、三七等其他活血化瘀中药所不具备的。地龙有纤溶和抗凝作用[15]。石菖蒲具有抗血栓、抗动脉硬化及保护神经元等作用[16-18]。川芎能降低血管阻力，增加肢体及脑血流量，改善微循环，抑制血小板聚集等作用[19]。总之，组方中以中医理论为指导，用药布局缜密，攻补兼施，于有形之药中求无形之神，即针对病机调和阴阳，行气活血，又参照西医学理论和药理研究以达阴平阳秘之功效，为临床运用提供理论基础和保障，丰富和发展本病中医理论的内涵。