芪附生脉心衰方联合西药治疗慢性心力衰竭40例*

张志国，李庆海

(河南中医药大学第三附属医院心血管内科，河南 郑州450008)

慢性心力衰竭(chronic heartfailure，CHF) 是冠心病、心脏瓣膜病变、风湿性心脏病等各种慢性心脏疾病最终转归的结果，也是心脏疾病的主要死亡原因。如何探索有效地治疗方法，提高CHF的临床疗效具有重大意义。发挥中医药优势，采用中西医结合方法治疗CHF可显著提高疗效。 2018年1月—2019年3年，笔者采用芪附生脉心衰方联合西药治疗CHF 40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院心血管内科住院患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男28例，女12例；年龄平均(65.26±8.23)岁；病程平均(3.92±0.82)年；基础病：风湿性心脏病5例，扩张性心肌病6例，肺心病10例，冠心病19例；按心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级18例，Ⅳ级11例。对照组40例，男27例，女13例；年龄平均(65.10±8.12)岁；病程平均(3.89±0.66)年；基础病：风湿性心脏病6例，扩张性心肌病7例，肺心病9例，冠心病18例；按心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[1]心力衰竭的诊断标准。有慢性心系疾病多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。轻者见气短，运动耐量下降；重者可见喘促、心悸、不能平卧，或伴咳痰、尿少、肢肿，或口唇发绀、胁下痞块、颈脉显露，甚至出现端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脱危象。常因外感、劳倦、情志刺激等诱发。

2.2 西医诊断标准

按照Framingham的CHF诊断标准与心功能分级标准[2]。症状与体征:左心衰可见呼吸困难，右心衰可见颈静脉怒张、肝肿大、水肿。辅助检查：心电图、心脏彩超及B型钠尿肽(BNP)值异常。心功能分级如下，Ⅰ级：平素活动不受限，不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动时出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也有心衰症状，体力活动后加重。

2.3 中医辨证标准

中医辨证属气阴亏虚、痰浊瘀血互结证。症状：心悸乏力，胸闷气短，动则加剧，胸部闷痛，舌暗红、有瘀斑，脉细无力。

3 治疗方法

对照组给予氧气吸入、心电监护、卧床休息，单硝酸异山梨酯片(由鲁南贝特制药有限公司生产，批号 20171122，20 mg/片)，20 mg/次，2次/d，口服；地高辛片(由上海信宜药厂生产，批号 20171123，0.25 mg/片)，0.125 mg/次，1次/d，口服；双氢克尿噻片(由常州制药厂有限公司生产，批号 20170810，25 mg/片)，25 mg/次，2次/d，口服；螺内酯片(由上海信宜药厂生产，批号 20171202，20 mg/片)，20 mg/次，1次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上加服芪附生脉心衰方，处方：黄芪30 g，制附子10 g，太子参30 g，麦冬15 g，五味子30 g，当归20 g，川芎15 g，红花15 g，山萸肉25 g，葶苈子30 g，薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草12 g。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次空腹温服。

两组均以2周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

4 观测指标

观察两组左心室射血分数(LVEF)、6 min步行距离(6MWT)[3]、心功能不全QOL量表(LHFQ)[3]、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、心肌营养素-1(CT-1)水平检测。试剂盒均由上海建成生物科技有限公司提供，并严格按说明书采用ELISA法测定，治疗前后各检测1次并对比。

5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。显效：治疗后证候总积分减少≥70%。有效：治疗后证候总积分减少30%～<70%。无效：治疗后证候总积分减少<30%。加重：症状加重，治疗后总积分超过治疗前积分。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 两组CHF患者疗效对比 例

7.2 两组治疗前后LVEF、6MWT、LHFQ对比

见表2。

组 别例数时间LVEF/%6MWT/mLHFQ治疗组40治疗前39.15±3.20210.15±3.2260.10±6.28治疗后61.10±5.26∗∗##332.65±23.19∗∗##31.85±3.16∗∗##对照组40治疗前39.13±3.13210.18±3.0660.15±8.15治疗后52.15±5.10∗∗261.30±12.13∗∗44.54±6.41∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.3 两组治疗前后血清CT-1、TNF-α水平对比

见表3。

表3 两组治疗前后CHF患者血清CT-1、TNF-α水平对比

组 别例数时间CT-1TNF-α治疗组40治疗前296.18±18.367.89±1.13治疗后82.20±6.32∗∗##4.40±0.41∗∗##对照组40治疗前295.69±16.897.92±1.12治疗后160.63±12.23∗∗5.82±0.88∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8 讨 论

古代医书中无“心衰”病名，慢性心力衰竭属中医学“喘症”“水肿”“心悸”范畴，随着对心力衰竭(简称心衰)认识的提高，最新版中医教材中已将心衰单独列出讲述。对心衰的辨证治疗应注意以下两点。①补虚以养心。心衰是各种慢性心脏疾病久治不愈发展到终末阶段导致心气损伤、阴血耗伤，最终使心力亏虚衰竭，无力推动血液运行濡养全身。肾为先天之本，主一身之气，心中阴阳根于肾中阴阳，脾为后天之本，脾气健运，方能化生气血而养心之气血。因此，补虚以养心，体现在补脾气、益肾精，养心血，这是治疗心衰的根本。②祛邪以减轻心脏负荷。西医学认为：心脏前后负荷加重是心衰症状出现的原因。中医学认为：痰浊、瘀血、水饮、气滞等互结为患是引起心衰症状之邪，如《血证论》所述：“血积既久，其水乃成，瘀血化水，亦发水肿。”形成瘀水互结凌心，出现心悸、气短、喘促水肿等症状，因此，通过“祛邪”，即行气化痰、化瘀逐饮等治疗，可以达到减轻心脏负荷，改善心衰症状的效果。

本方黄芪、制附子温阳益气、强心利水，太子参气阴双补，麦冬清心除烦以养阴，五味子敛阴养心，3药合用，尚有类似生脉饮“益气养阴生脉”之意；当归生血、养血、活血；川芎为血中气药，既能行气利水，又能活血化瘀；红花活血，改善冠脉供血；山萸肉补肾固精而达强心养心之效；葶苈子强心利水；薤白宽胸利气；桂枝温阳化饮；炙甘草调和诸药，同时有补养心气，纠正心衰之效。

慢性炎性反应与心室重构过程是心衰的主要病理变化特点。TNF-α水平升高是炎症反应的标志。正常情况下，心肌细胞不分泌释放TNF-α,慢性心功能不全时，炎症机制促使心肌大量释放TNF-α,TNF-α可促进基质金属蛋白酶表达，最终导致左室扩张、心肌细胞凋亡、心室重构、左室泵衰竭等一系列病理变化[4]，使心衰逐渐加重恶化。CT-1属白细胞介素-6家族，在心肌细胞的分泌与表达最高，也有促使心肌细胞肥大与心室重构的作用。心衰患者的血清 CT-1水平显著高于非心衰患者，因其敏感程度明显高于BNP，其水平与心衰程度成正相关。因此，CT-1检测不仅对CHF的诊断具有重要意义[5]，还可作为心衰预后的独立预测因子。

本研究结果显示：治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后，两组均能显著改善LHFQ、6MWT、LVEF指标，降低血清CT-1、IL-18水平(P<0.01)，且治疗组优于对照组(P<0.01)。提示芪附生脉心衰方联合西药疗效优于单纯西药治疗，其作用机制可能是通过降低炎性反应与心室重构过程实现的。