急性有机磷农药中毒患者健康评估新进展

吴建

【摘  要】有机磷中毒是急诊最常见的疾病，临床表现比较的复杂，常无特异性，因此必须对患者进行及时的进行健康评估，包括病史采集、体格检查以及相应的检查手段，才能获取有效信息，为临床治疗提供相关依据。

【关键词】有机磷中毒;评估;检查

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0261-02

有机磷杀虫药（OPs）是当今生产和使用最多的农药，品种多达百余种，大多属于剧毒或高毒类一般难溶于水，在酸性环境中稳定，在碱性环境里极易分解。其毒性根据大鼠急性经口进入人体的半数致死量，可分为剧毒类、高度类、中度毒类、低毒类四类。

造成急性有机磷农药中毒（AOPP）原因常见于药物生产或使用不当以及生活性中毒等，如工厂生产包装防护不当，农田作业喷洒接触，或者由于误服、自杀均可引起急性有机磷农药中毒。我国每年发生的中毒病例中AOPP 20%～50%，人数约超过5万人，其中病死率可达3%～40%^[1]。AOPP 起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。我国从1991年开始普及农村和基层急救技术，AOPP病死率已明显下降， 由40%下降至10%左右^[2]。

OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6～12小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，其代谢产物主要通过肾脏排泄，多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外。

急性有机磷农药中毒患者临床表现复杂，很多缺乏特异性，因此患者入院以后要详细采集患者病史，神志清楚者可询问患者本人，神志不清或者企图自杀者应向患者家属或现场目击者了解，包括患者的职业、工作环境，防护措施及有无其他人员发病。毒物接触史是目前诊断中毒的基石，要及时了解毒物的种类、剂量、中毒的途径、中毒的时间和中毒的经过，由于毒物接触史多为患者及家属或目击者叙述，多数情况下“明确”，所以资料客观真实。目前发展中国家AOPP途径以消化道途径最为常见，2016版《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识》强调了解毒物接触史时“要求家属提供残留的农药瓶等直接证据”具有实证意义，必要时还应了解农药销售渠道是否规范，尽可能通过商标标注电话核实农药的具体成分及浓度。

除了接触史以外，还要询问患者接触后是否出现头晕头痛、胸闷气短、腹痛腹泻、大汗流涎、四肢麻木等症状，以及相关症状的时间、部位和持续时间。患者有无恶心呕吐，呕吐物的性状、颜色、量以及气味如何，有机磷中毒农药中毒患者呼出的气体常有大蒜臭味比较有助于诊断。

对于患者的体格检查更能有效的帮助临床作出进一步的判断与治疗，同时也为患者中毒的严重程度提供相关依据。要密切观察患者的生命体征及神志有无异常，口唇颜色有无发绀、樱红、苍白或灰白等，口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹。评估患者皮肤有无出汗，有无炎性损害，呕吐物及排泄物的颜色、有无蒜臭味。由于有机磷中毒患者会出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的症状，患者瞳孔可表现出针尖样大小，肌肉出现震颤、痉挛或麻痹，双肺听诊布满湿罗音，触诊出现腹部压痛等表现。

对于有机磷中毒的实验室检查主要包括全血胆碱酯酶（ChE）活力、毒物检测以及一些非特异性指标等。在AOPP时，无论是全血ChE活力、还是真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和丁酰胆碱酯酶（butyryl cholinesterase，BuChE）活力均会下降，全血ChE活力和红细胞AChE一直认为是经典的AOPP诊断的特异性实验室指标，对于判断中毒程度、疗效和预后均极为重要。一般正常人CHE活力值为100%，降至70%以下即有意义。

除了上述检查外，一些非特异性的指标可为病情评估提供参考，以辅助病情判断，但由于缺乏特异性，临床实践中可根据情况选用。如重度AOPP时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关;T淋巴细胞计数及亚群测定可作为AOPP并发MODS患者免疫功能评价指标等。

有机磷农药进入机体后，可造成心脏、肝脏、肾脏以及中枢神经系统、呼吸系统等多脏器的损害^[3]，因此对于中毒患者病变部位的影像学检查也是必不可少，如肺部X线，脑部CT、核磁共振等。有机磷农药中毒急性期在CT中表现为脑水肿及蛛网膜下腔出血，水肿累及灰白质及核团、小脑，甚至呈均匀一致低密度影，灰白质分辨不清^[4]。蛛网膜下腔出血主要位于前后纵裂池，呈条片状高密度影，可能与中毒后缺血缺氧引起脑膜充血水肿、通透性增加有关^[5-6]。

急性有机磷中毒分级包括轻、重、中度，以临床表现为主要依据，血液胆碱酯酶活性可作参考标准，但需要注意血液中胆碱酯酶的活性下降程度并不与病情轻重完全相符，因此，格拉斯哥昏迷评分、简化的急性生理评分、APACHE-II评分、身体质量指数、生化炎症反应标记物及RDW等^[7]也常用作评价严重程度的指標。其中，APACHE-II 评分系统是根据分值的高低对病情进行预测，由急性生理学评分（APS）、年龄和患病前的慢性健康状况（CPS）3 部分组成，总分 0-71 分，可对患者的病情作出定量的评价，分值越高，病情越重，预后越差，死亡概率越大^[8-9]，目前已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统。

对于有机磷中毒患者，只有及时做好患者的病情评估与相关检查，才能准确对患者的病情及治疗做出准确判断，结合规范的诊疗措施，如彻底的洗胃，给予阿托品及解磷定等解毒剂，必要时给予血液灌流、透析等治疗，才能提高急性有机磷农药中毒患者的抢救成功率。

参考文献

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