清醒局麻下纤维支气管镜引导经鼻气管插管与皮罗序列征患儿气道损伤

彭俊争 童志杰 谢志伟 邓力 崔颖秋 张云燕 许丽珍 叶颖龙 卢根

【摘  要】目的：通过气管导管的选择和纤维支气管镜操作手法的调整，探讨清醒局麻下纤维支气管镜引导经鼻气管插管与皮罗序列征患儿气道损伤的关系。方法：回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心2016年1月至2019年6月期间诊断为皮罗序列征且行手术治疗患儿的病历资料，全部患儿经纤维支气管镜引导行术前清醒局麻下气管插管，气管导管选用硅胶管，统计术后气道损伤情况。结果：患儿共132例，其中男82例，女50例，中位数年龄30天，最小年龄4天，最大年龄1岁10月，气管插管操作成功率100%，术后拔管后出现喉头水肿5例（3.78%），声门下狭窄3例（2.27%），其中1例行狭窄切除术，1例行球囊扩张术，其余予抗炎治疗后全部愈合。结论：清醒局麻下纤维支气管镜引导经鼻气管插管对皮罗序列征患儿是安全可靠的，但气道损伤不能完全避免，采取硅胶气管导管、调整纤维支气管镜操作手法改善气管插管顺应性可能有助于减少气道插管损伤。

【关键字】纤维支气管镜;气管插管;顺应性;皮罗序列征;气道损伤

【中图分类号】R625      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0097-02

皮罗序列征患儿因其特殊的上气道结构，其气管插管属于困难气道插管，常规喉镜下插管一次难以完成，反复插管易出现气道损害^[1-2]，支气管镜引导下气管插管已成为困难气道插管的成熟方法^[3-4]，但如不注意，仍可能造成医源性损害，因此有必要进一步探讨支气管镜操作方法与皮罗序列征患儿此类困难气道插管损伤的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集广州市妇女儿童医疗中心于2016年1月至2019年6月接受支气管镜引导下气管插管的132例皮罗序列征患儿病历资料并分析。

1.2检查方法

对临床诊断为皮罗序列征患儿且拟行手术治疗者，签署知情同意书，在电子纤维支气管镜引导下行气管插管术。

1.3纤维支气管镜操作流程

①患儿准备：术前禁食6-8小时，禁水2-4小时，禁食禁水期间补液维持内环境稳定。

②物品准备：奥林巴斯直径2.8mm电子纤维支气管镜，选用3.5号硅胶气管导管，备用：心电监护仪，复苏囊，鼻氧管，石蜡润滑油，利多卡因溶液，肾上腺、阿托品等抢救用药。

③操作过程：患儿姓名+住院号双身份正确识别，术前Time-out。固定体位。将利多卡因溶液滴入鼻腔行粘膜表面麻醉，不使用镇静及肌松药物保持患儿清醒及自主呼吸状态。选择一侧鼻腔予鼻导管给氧，氧气流速2L/min，插入深度约等于一侧鼻孔至同侧下颌角长度的2/3，心电监护显示皮测血氧饱和度维持92%以上。气管导管前端用石蜡油润滑后徒手经另一侧鼻腔试行插管，保证气管导管可顺利通过鼻腔后拔出。支气管镜镜身用棉签醮取石蜡油擦拭润滑后，将气管导管接头拔除，将管身套入支气管镜并拉至上部，常规持纤维支气管镜于一侧鼻腔进入，喷洒利多卡因溶液边麻边进，进入声门后，探查双侧支气管各叶段开口无异常后停留于一侧主支气管，助手将套在支气管镜上的气管导管顺势送入，鏡下确定气管导管前端开口在气管隆突上方约2-4cm处，助手徒手固定气管导管，退镜后将导管接头重新装好并接气囊给氧，见患儿嘴唇红润，双侧胸口起伏对称，听诊呼吸音对称，血氧饱和度维持100%，确定插管成功后行胶布固定气管插管（见图1）。

2 结果

患儿共132例，其中男82例，女50例，中位数年龄30天，最小年龄4天，最大年龄1岁10月，气管插管操作成功率100%，无一患儿在气管插管中出现需要抢救的危象，术后拔管后出现喉头水肿5例（3.78%），声门下狭窄3例（2.27%），其中1例行狭窄切除术，1例行球囊扩张术，其余予抗炎治疗后全部愈合，见表1。

3 讨论

皮罗序列三联征：小下颌、舌下垂、气道阻塞，部分合并腭裂、喉软化，主要症状为阻塞性呼吸困难，同时易出现喂养困难、营养不良及呼吸道感染等^[5]，目前我院已成熟开展下颌骨牵张成骨术^[6]，治疗效果良好。支气管镜引导下气道插管是皮罗序列征患儿术前准备的重要步骤。经鼻气管插管因不占用口腔空间多应用于口腔颌面部手术，可能出现的并发症主要是鼻粘膜损伤出血^[7]，本资料未见鼻出血病例，可能为经鼻插管保留时间较短，但长期保留经鼻插管对新生儿的不良影响仍需注意^[8]。

皮罗序列征患儿直视喉镜下插管，须对抗舌体等软组织挤压，会厌声门暴露困难，常规插管相对正常气道者一次成功率不高，反复插管易致粘膜水肿，压力之下出现暴力插管可能性增加。柔性支气管镜可提高困难气道插管成功率^[9-10]，资料显示我科插管成功率100%，但插管后气道损伤不能完全避免。其中拔管后喉头水肿5例（3.78%），声门下狭窄3例（2.27%），多见1月内患儿，与此年龄阶段的气道解剖特点有关。减轻气道损伤要求整个操作过程需具备良好的顺应性，涉及气管导管、操作方法、患儿气道三方面：1、在插管过程中，不同材料的导管通过弯曲狭窄处产生的阻力、摩擦力及尖端回弹变形程度都不同，常见的PVC（Polyvinyl chloride，聚氯乙烯）导管因其质地较硬，损伤较大。2、柔性支气管镜通过异常的气道结构时，可灵活改变其轴线运动来适应，这是支气管镜自身的顺应性，要注意气管导管在推送的过程中，导管前端开口和支气管镜之间存在间隙、夹角，如果不予调整，导管尖端通过声门时可能会戳伤声带、声门下等组织。3、紧急气道插管可以不用镇静镇痛及肌松药进行诱导，而属困难气道的皮罗序列征患儿除了使用表面麻醉外，联合使用镇静镇痛和肌松药物须慎重，因为可能出现潜在的风险^[11-12]，在操作过程中清醒患儿因哭闹及气道刺激痉挛导致声门及声门下阻力增加，插管损伤可能增加。如果是为单纯解决通气障碍，经喉罩插管可解决这两者矛盾^[13]，但其无法应用在拟行口腔手术的经鼻插管方式上。

为减少因插管导致的气道损害，我们的经验为：1、尽量选择顺应性较好的导管，在目前可供选择的材料中，选用对应鼻腔插管方式的硅胶导管较为理想。硅胶管身光滑，斜面锥度小不刺手，柔软性好，这些特点皆可减轻插管损伤。而常规气管插管材质为PVC，质地较硬，尖端较锐利，需要预热软化且维持时间短。2、气管导管自带一定的弧度，在套上支气管镜时，先保持气管导管与支气管镜及鼻咽轴的曲率一致，即凹面向前（见图二），通过鼻咽部后再旋转调整导管前端斜面朝上，虽然经口反向曲率插管可减少喉部损害，提高首次插管成功率^[14]，但皮罗序列征患儿会厌受舌根后压而抬举差（见图五），导管前端斜面向上相对容易进入声门。3、氣管导管前端涂上适当的润滑油，但导管与支气管镜身之间应避免过多的润滑，避免导管较难控制的自身旋转而不易推送，且多余的脂类物质沉积可能会引发类脂性肺炎。4、适当的镇静、麻醉和肌松可缓解声门紧闭、气道痉挛，但皮罗序列征患儿存在不同程度的上气道梗阻，支气管镜探查中低氧血症发生率较高，可供安全操作的时间短，要求操作者动作迅速，预先的镇静、全身麻醉或肌松可能会增加抢救的风险，故通过静脉药物特别是肌松剂诱导改善气道顺应性仍有待斟酌^[15-16]，需要床旁配备富有经验的麻醉师，而局部喷洒利多卡因表面麻醉对清醒困难气道者相对安全有效^[17]。本资料显示清醒局麻方式下插管无一患儿需要抢救，提示此方式安全有效，术后因气道损伤造成撤机困难极少，但不能全部避免，这可能与操作手法、术前诱导、术后护理、患儿是否疤痕体质等多种因素有关。

4 结论

清醒局麻下纤维支气管镜引导下经鼻气管插管对皮罗序列征患儿是安全可靠的，但气道损伤不能完全避免，采取硅胶气管导管、调整纤维支气管镜操作手法改善气管插管顺应性可能有助于减少气道插管损伤。此方法可类推应用到其它困难气道的插管操作中。适当的术中诱导，提高操作整体顺应性可能有助于进一步降低气道损伤，但需要更多资料证实，特别是快速诱导插管的风险和收益仍有待评估。

参考文献

[1] Evans KN， Sie KC， Hopper RA， et al. Robin sequence： from diagnosis to development of an effective management plan[J]. Pediatrics. 2011. 127（5）： 936-48.DOI： 10.1542/peds.2010- 2615.

[2] Blanco G， Melman E， Cuairan V， et al. Fibreoptic nasal intubation in children with anticipated and unanticipated difficult intubation[J]. Paediatr Anaesth. 2001. 11（1）： 49-53. DOI： 10.1046/j.1460-9592.2001.00621.x.

[3] Wong DT， Yang JJ， Mak HY， et al. Use of intubation introducers through a supraglottic airway to facilitate tracheal intubation： a brief review[J]. Can J Anaesth. 2012. 59（7）： 704-15. DOI： 10.1007/s12630-012-9714-8.

[4] Cobo P， Vetter-Laracy S， Beltran E， et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy for difficult airway in neonates[J]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 ： 1-4. DOI： 10.1080/14767058.2019. 1670801.

[5] 毛喆， 王洪涛， 崔颖秋. 皮罗氏序列征的研究进展[J]. 中华口腔医学研究杂志. 2015.9（2）： 166-170.

[6] 罗冬元， 周年苟， 陈亦阳等. 牵张成骨后皮罗序列征患儿的体质量变化[J]. 中国组织工程研究. 2019. 23（31）： 4927-4931.

[7] Yu J， Hu R， Wu L， et al. A comparison between the Disposcope endoscope and fibreoptic bronchoscope for nasotracheal intubation： a randomized controlled trial[J]. BMC Anesthesiol. 2019. 19（1）： 163. DOI： 10.1186/s12871-019-0834-3.

[8] Kamble VB， Shah SK， Rathod VB， et al. Prosthodontic Approach in Management of Prolonged Neonatal Intubation[J]. J Clin Diagn Res. 2016. 10（11）： ZD19-ZD20. DOI： 10.7860/JCDR/ 2016/22408.8863.

[9] Wong J， Lee J， Wong T， et al. Fibreoptic intubation in airway management： a review article[J]. Singapore Med J. 2019. 60（3）： 110-118. DOI： 10.11622/smedj.2018081.

[10] Ko JI， Ha SO， Koo MS， et al. Comparison of intubation times using a manikin with an immobilized cervical spine： Macintosh laryngoscope vs. GlideScope vs. fiberoptic bronchoscope[J]. Clin Exp Emerg Med. 2015. 2（4）： 244-249. DOI： 10.15441/ceem.15.043.

[11] Lim WY， Wong P. Awake supraglottic airway guided flexible bronchoscopic intubation in patients with anticipated difficult airways： a case series and narrative review[J]. Korean J Anesthesiol. 2019 . DOI： 10.4097/kja.19318.

[12] Nagappa M， Subramani Y， Chung F. Best perioperative practice in management of ambulatory patients with obstructive sleep apnea[J]. Curr Opin Anaesthesiol. 2018. 31（6）： 700-706. DOI： 10.1097/ACO.0000000000000661.

[13] Asai T， Nagata A， Shingu K. Awake tracheal intubation through the laryngeal mask in neonates with upper airway obstruction[J]. Paediatr Anaesth. 2008. 18（1）： 77-80. DOI： 10.1111/j.1460- 9592.2007.02354.x.

[14] Chhatrapati S， Sahu A， Auti SS， et al. Evaluation of the Effect of Tracheal Tube Orientation on Success of Intubation through Intubating Laryngeal Mask Airway[J]. J Clin Diagn Res. 2016. 10（5）： UC06-9. DOI： 10.7860/JCDR/2016/19859.7882.

[15] Aida J， Oda Y， Kasagi Y， et al. The management of difficult intubation in infants： a retrospective review of anesthesia record database[J]. JA Clin Rep. 2015. 1（1）： 18. DOI： 10.1186/s40981- 015-0020-7.

[16] Rajan S， Gotluru P， Andews S， et al. Evaluation of endotracheal intubating conditions without the use of muscle relaxants following induction with propofol and sevoflurane in pediatric cleft lip and palate surgeries[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014. 30（3）： 360-5. DOI： 10.4103/0970-9185.137268.

[17] Xue FS， Liu HP， He N， et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway： a randomized， double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine[J]. Anesth Analg. 2009. 108（2）： 536-43. DOI： 10.1213/ane.0b013e31818f1665.