论微创手术在距骨骨折中的运用

李晓红

【摘  要】“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。距骨骨折在临床中较少见，对于无移位或轻微移位，传统治疗多采取保守治疗石膏固定，制动时间较长，容易出现骨折不愈合、距骨坏死、踝关节僵硬、活动受限等并发症。但通过微创手术、辅助功能锻炼等综合治疗，可有效的恢复关节活动度，近中期临床疗效满意。

【关键词】微创手术;距骨骨折;方法;结果

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0077-01

1 手术方法

目前临床中距骨骨折的手术入路主要有前内侧、后内侧、后外侧和前外侧四种，我们根据以往經验结合术中视野暴露、保护内侧血管环等情况，选择较为经典的后内侧入路。术前常规行X线及CT扫描并进行三维重建，以便术中有针对性的复位，术中给予腰麻，对于Ⅰ型距骨骨折，在透视下直接行导针固定，导针位置良好后用空心钉固定，部分Ⅱ型骨折，在G型臂透视下行手法复位及撬拨复位，整复后骨折移位应小于1mm，并无旋转畸形，若距骨发生1mm的位移，胫距关节的接触面积则会减少40%。而对于复位后较稳定的骨折，在足背伸位于跟腱外侧至外踝后缘内侧缘用两枚1mm导针自距骨后缘无软骨部位固定骨折，一枚导针平行距骨外侧缘向跟底方向约10-15度通过骨折线，另一枚导针自距骨后缘无软骨处向距舟关节与足底成约10-15°角，并与第1枚导针成20-30°角夹角通过骨折线，轻度活动踝关节确定骨折稳定，在导针尾部皮肤上用尖刀切开约3mm皮肤，钝性分离周围软组织，用导钻保护软组织后用2.5mm空心钻钻开距骨骨皮质即可，在G型臂影像上测量导针进入距骨的长度后直接用直径为3.5mm的空心钉自攻进入距骨（空心钻不完全钻入，考虑到导针较细，如电钻与导针轻度成角，即可引起导针断裂可能），空心钉钉尾部刚进入骨皮质即可，然后取出导针，切口无需缝合，加压包扎后石膏固定于足中立位。对于相对粉碎较重、手法复位及撬拔复位较困难的Ⅱ型距骨骨折及Ⅲ型距骨骨折，可在骨折相对应的部位开相应的辅助小切口帮助复位，助手向上牵引胫骨，向下牵引足并使跟骨外翻以增大踝穴空间以利于复位，复位成功后用直径1mm的克氏针经皮临时经皮交叉固定，导针置入及空心钉固定方法同上，对碎裂的距骨周围骨块，用空心钉无法完全固定的，则用1-2枚可吸收钉固定。术后用石膏托将踝关节固定于中立位， 2周伤口拆线，4-6周后拆除石膏固定行踝部不负重功能活动，术后3月根据骨痂生长情况考虑扶双拐部分负重活动，每10-12周复查X线片，骨折愈合，距骨确认无坏死征象，方可逐步负重行走。

2 结果

治疗效果以随访患者伤肢局部功能恢复情况和影像学检查结果综合评价。本组15例患者均获得随访，随访时间为1-3年，平均1.3年。根据 Hawkins疗效标准判定，痊愈10例，显效3例，有效2例。

3 讨论

在临床工作中，依据距骨骨折的具体位置和精准分型，评估关节面损伤、软组织破坏及患者的术后期望值，因人而异的制定个性化治疗方案，是针对此疾患的发展趋势。距骨骨折临床上较为少见，约占足部骨折的3%～6%。全身骨骼中距骨是惟一无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及缺血性坏死较常见，其关节软骨面达60%，距骨血运来自胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及其所发出的分支之间形成的血管吻合网，尤其一些高能量损伤引起的距骨骨折，供应距骨的血运部分甚至完全终断，因此，手术中尽可能保护残存的血运，以利于距骨骨折日后的愈合，闭合复位较困难时，切勿反复复位，这样易引起残存软组织内血管的损伤，如切开复位，则尽可能选择血管较少的前内侧，前外侧、后内侧及后外侧，但切开复位过程中，不可避免的要损伤距骨周围血运，增加距骨缺血坏死的可能。我们的方法是在G型臂透视下闭合复位及克氏针撬拨复位，待骨折位置良好后自距骨后方，跟腱外缘用1mm克氏针固定，如复位有困难或伴有较小碎骨折块，则局部加小切口辅助复位，然后用1mm克氏针为导针，拧入合适大小的空心钉，钉尾埋入关节软骨面下，既能最大限度的保护距骨周围残存的血运，避免距骨缺血坏死的发生，又能对骨折进行牢固固定，空心钉有纵向加压作用，其头部镙纹较深，尾部有钉帽，其进入骨内后对骨折有纵向加压作用，对血运及骨质损伤较小，骨折端紧密加压，利于骨折愈合。总结手术过程中的要点：欲使解剖复位效果最好，则应预先置入导针后采用空心钻扩孔确定骨隧道，同时手术中注意保护足内踝部三角韧带及周围关节囊。手法闭合及撬拨复位空心钉固定治疗距骨骨折的优点： （1）闭合复位最大限度保护本以受伤的距骨周围软组织内血管，减少距骨坏死的机率; （2）空心螺丝钉能有效实现骨折端的纵向加压，利于骨折稳定，内固定为空心设计，可起到髓心减压，预防距骨体坏死的作用^[5]，其镙纹分布分散，均匀承担所受应力，把持力强，不会产生微动，从而增加毛细血管长入的机率，降低了距骨坏死的风险;并且空心设计可使固定更准确，预防骨折畸形。其本身材质为钛合金，不影响后期行CT或者MRI检查;（3）闭合复位及撬拨复位，减少因切开复位而使软组织内血管损伤的机率降至最小，增加距骨愈合的机率;（4）闭合复位切口小，减低因切开复位而引起感染的机率; （5）G型臂透视下复位，减少了因反复透视，因而能明显缩短手术时间，减少因长时间手术而引起感染的风险;（2）空心钉尾埋于关节软骨下方，对关节活动无影响，其为钛合金材料，生物相容性好，与骨质基本无反应，安全有效，手术后无需取出，避免了二次手术。总之，距骨骨折后坏死率高，其治疗选择、结果和预后的随机实验与临床措施的对比鲜见报道。但治疗时要依据骨折具体类型及部位等的实际情况、是否合并有软组织损伤情况、是否有开放性及骨质压缩的情况以及患者的年龄、职业等情况要选择有针对性、个体化的治疗方案，同一分型，治疗方案也可能不尽相通，但目的是最大程度减少距骨的坏死的发生，最大程度恢复关节的功能。

综上，本研究选取患者病例数较多，具有一定代表性意义，我们认为，采用空心钉行微创手术治疗距骨骨折中近期效果良好，但必须注意尽早开展手术治疗，对于术后踝关节不稳患者，不可急于求成下地活动，系统性的康复及必要的辅助工具有利于达到满意的临床疗效。

参考文献

[1] 李萌，杨益民，王金堂. 距骨后突内侧结节骨折的治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）.

[2] 张龙涛. 微创治疗距骨骨折3例 [J]. 中国民间疗法，2015，23（12）.