连续性护理与管理的医疗服务模式在心血管内科慢性病的应用

张艳梅，徐玉兰

慢性非传染性疾病简称慢性病，其并非指某一种特定的疾病，而是对一类疾病的概括性总称[1]。该类疾病具有起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，缺乏确切的传染性生物病等特点[2]。世界卫生组织确定的慢性病是指以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病为代表的，相对于传染病和急性病而提出的一组疾病的总称[3]。其中，仅中国心血管内科疾病的患者人数就超过2亿，并且每年以1 000万人的速度急剧增加[4]。国外提出了各种慢性病的管理模式，针对不同的疾病或实际情况对于当前的管理模式进行改进和整合，并且出台了一系列相关政策，对相应的慢性疾病进行护理和管理；我国也根据本国国情设计和推出多种慢性病的护理方法和管理的模式[5]。 慢性疾病管理强调预防、保健、医疗等多学科的合作，是长期的、连续的、周而复始的过程。好的慢性病管理方针不仅能够降低患者治疗疾病的医疗费用、缩短治疗时间，最为重要的是能改善患者在治疗期间的症状，控制疾病进一步发展，从而提高患者的生活质量[6]。本研究就优化心血管内科慢性病护理和管理的连续性模式，研究患者慢性病治疗结果和满意度的相关性，进而不断完善心血管内科慢性疾病的护理和管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月1日至2017年1月1日来武汉协和医院心内科就诊的患者共346例，患有高血压疾病178例，冠状粥样硬化性心脏病患者88例，心力衰竭患者80例。将患者按照随机原则分为一般护理组(173例)和连续护理组(173例)。入选标准为患者认知功能正常，并且对于连续护理组的患者需要接受我院的连续护理。一般护理组护理工作持续到出院为止，不再继续为其服务。该组男性83例，女性90例；年龄35～75岁，平均年龄53.6岁；病程0.5～4.0年，平均2.56年；患者文化水平：本科及本科以上37例，专科33例，高中44例，初中36例，初中以下23例；患有慢性疾病种类：高血压疾病79例，冠状粥样硬化性心脏病患者50例，心力衰竭患者44例。连续护理组在患者出院后继续跟踪调查，定期进行访视，提供必要的医疗服务和疾病常识性普及。该组男性76例，女性97例；年龄33～76岁，平均54.9岁；病程0.4～4.0年，平均2.46年；患者文化水平：本科及本科以上32例，专科38例，高中40例，初中39例，初中以下24例；患有慢性疾病种类：高血压疾病99例，冠状粥样硬化性心脏病38例，心力衰竭36例。一般护理组和连续护理组成员相同共30名，并且均为武汉协和医院心内科的专科护士，具有3年以上的工作经验。

1.2 方法 (1)调研工作：科室主要针对心血管疾病的慢性病进行护理和管理的连续性服务需求进行调研工作，本次主要调查的内容有患者对武汉协和医院心内科的慢性病护理连续性方针的认可度和服务相关的需求性，采取问卷调查的方式，对来院就诊的患者和家属共200名进行问卷调查，回收198份，其中92%的被调查者认为需要并且愿意配合护理人员进行连续性护理和管理工作；慢性病患者主要连续性服务需求包括：疾病常识的普及，慢性病相关医疗用品的服务指导，与慢性病相关的健康的生活习性指导，心理疏导以及自身长期的健康状况。因此，我院连续性护理小组主要针对以上患者的五大需求，在随后的随访中根据患者的自身状况给予相关的连续性服务。(2)连续性护理和管理小组：每个慢性病动态连续性护理和管理小组包括组长1名，秘书1名以及成员4名。该管理小组的工作内容包括：制订连续性护理服务的工作目标以及年度计划和方案；制定管理制度、考核制度和服务流程；最重要的是进行护士资质认定及服务规范的培训等。组长的工作主要负责制订每月工作计划、定期向护理部门提交小组服务情况及服务中的各种问题等。秘书主要协助组员开展服务工作，负责各类工作的通知、安排及联络等任务，负责出院后患者随访数据的收集以及数据库的维护等。5名成员分别负责健康教育知识课堂具体工作、出院随访和心理疏导，主要职责是：按照组长制定的年度计划实施小组计划，并且每月汇报小组工作情况；安排组织护理活动；负责构建本团队的信息收集及患者健康档案归档等，确保安全有效的实施小组制定的工作目标。(3)健康教育知识课堂内容与安排：第1～5课时为高血压病的相关知识第6～9课时为心功能衰竭相关知识；第9～12课时为冠心病的相关知识。(4)出院随访：针对慢性病患者出院2周内进行随访。此后，确保每2月到患者家中随访1次。我院的小组成员充分利用信息化手段，例如建立微信群和QQ群。随访问卷内容包括目前患者一般基本情况、按时服药情况、慢性病引起的疼痛情况、随后的复诊情况、慢性病用药和相关的锻炼等指导服务，并且和患者确认下次随访时间。同时开发了微信公众号，该平台的功能主要是提供患者在院相关检验指标查询并且记录所有检验指标进行对比分析和提醒定期就诊、定期随访问卷调查等。

1.3 效果评价 采用问卷调查和基层社区反馈信息来评价该优化连续性方针的有效性和可行性，主要从以下几个方面进行调查统计(每组分别发放问卷173份，一般护理组回收有效问卷170份，连续护理组回收有效问卷172份)：(1)患者满意度：共4个维度，包括服务态度、服务内容、人员素质和患者对护理人员的信任度，每个条目采用4级评分，即满意计4分、比较满意计3分、一般计2分、不满意计1分，分数越高，表示患者对护理人员满意度越高。(2)患者对疾病知识普及情况调查：共3个维度，包括疾病认知能力、治疗该类疾病的药物和器械了解情况、慢性病康复的历程，每个条目采用4级评分，即基本知道计4分、部分知道计3分、有点知道计2分、不知道计1分，分数越高，表示患者对疾病认知越清晰，我们的连续性服务效果和可行性越高。(3)患者出院后的生活质量调查：采用WHOQOL-OLD量表，量表具有良好的信度和效度。WHOQOL-OLD量表共有22个条目，关于8个健康概念，分别是身体机能情况(PF)，躯体疼痛程度(BP)，生理职能情况(RP) ，情感职能(RE)，精力充沛度(VT)，社会功能(SF)，精神健康状况(MH)，总体健康指数(GH)，得分范围1～4分，得分越高，生活质量越高。(4)护理人员满意度：共4个维度，包括团队协作、职业能力、管理工作、工作回报，每个条目采用4级评分，即满意计4分、比较满意计3分、一般计2分、不满意计1分，分数越高，表示护理人员满意度越高。实施前后分别发放问卷30份，回收30份问卷。(5)对比2组患者年人均医疗费用和一年内再次入院率。(6)对比2组患者护理前后收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、B型利钠肽(BNP)水平。

表3 连续护理组与一般护理组患者的生活质量比较(分，x±s)

注：与一般护理组比较aP<0.05。PF为身体机能情况，BP为躯体疼痛程度，RP为生理职能情况 ，RE为情感职能，VT为精力充沛度，SF为社会功能，MH为神健康状况，GH为总体健康指数

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)进行描述，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 患者满意度比较 连续护理组与一般护理组的患者满意度结果见表1。连续护理组的服务态度、服务内容、人员素质和患者对护理人员的信任度得分显著高于一般护理组(P<0.05)。

表1 连续护理组与一般护理组患者的满意度比较(分，x±s)

注：与一般护理组比较aP<0.05

2.2 疾病知识普及情况比较 连续护理组与一般护理组的患者对疾病知识普及情况见表2。连续护理组的患者对疾病认知能力、治疗该类疾病的药物和器械的了解情况、慢性病康复的历程较一般护理组明显改善(P<0.05)。

表2 连续护理组与一般护理组患者对疾病知识普及情况比较(分，x±s)

注：与一般护理组比较aP<0.05

2.3 生活质量比较 连续护理组与一般护理组的患者的生活质量情况见表3。连续护理组的各个领域的得分均要高于一般护理组(P<0.05)。

2.4 年人均医疗费用和一年内再次入院率比较 连续护理组与一般护理组的年人均医疗费用和一年内再次入院率比较结果见表4。连续护理组的高血压、动脉粥样硬化和心力衰竭等慢性疾病的年人均医疗费用和再次入院率均显著低于一般护理组(P<0.05)。

2.5 护理人员满意度比较 连续护理组与一般护理组的护理人员满意度比较结果见表5。连续护理组的团队协作、职业能力、管理工作、工作回报得分均高于一般护理组(P<0.05)。

2.6 治疗后血压、血脂和BNP水平比较 两组患者治疗后血压、血脂、BNP水平比较见表6。连续护理组患者护理后收缩压、舒张压、TC、TG、HDL、LDL、BNP水平显著优于一般护理组(P<0.05)。

表4 连续护理组与一般护理组患者的年人均医疗费用和一年内再次入院率

注：与一般护理组比较aP<0.05

表5 连续护理组与一般护理组护理人员的满意度比较(分，x±s)

注：与一般护理组比较aP<0.05

表6 连续护理组与一般护理组患者治疗后血压、血脂和BNP水平比较(x±s)

注：与一般护理组比较aP<0.05。BNP为B型利钠肽，TC为总胆固醇，TG为三酰甘油，HDL为高密度脂蛋白，LDL为低密度脂蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

我国从20世纪90年代开始对慢性病患者出院后实施延续性护理的方针，但是实际在实施延续性护理中存在着很多的不足之处，例如医护人员的不够重视、护理实施内容一般、护理实施的水平有限，缺乏针对不同个案的差异化护理以及慢性病患者积极参与度低等问题，影响了延续性护理在慢性病中的效果[7]。据文献报道，国外发达国家已经对慢性病护理和管理进行改进，但是各种医疗机构和目标人群的结果差异很大[8]。有研究显示，疾病管理计划的制定和实施是一项复杂的工作，需要有效的决策，在项目开发的最初阶段做出的选择也至关重要，因为它们最终会影响成本、结果和可持续性[9]。因此，本研究对我院心血管内科的慢性病患者提出了连续性护理和管理的方案：通过建立多样化的连续性护理和管理服务平台，患者可以按个人意愿来获取专业的疾病相关护理指导，且参与护理人员也可以发挥个人所长在不同平台上为慢性病患者服务。此次的研究，分别从患者的满意度、患者对疾病的掌握情况、医护人员的满意度和积极性、患者出院后的生活质量以及慢性病患者的年人均花费和再次入院率等方面比较连续性护理管理和一般护理管理对于心血管慢性病的治疗效果的影响。

我院的专业护理人员均接受专业护理培训，在服务患者时态度端正，积极解答患者的疑虑，且真正解决了患者的实际问题，所以这也是能得到患者充分认可和信任的重要原因。因此，连续性护理和管理组的患者满意度调查结果要显著高于一般护理组(P<0.05)。在连续性护理和管理实施的过程中，定期给予患者相关疾病的常识普及以及基础护理的指导，使得患者能实现最大化的自我管理和护理，这对于慢性病的治疗至关重要。患者出院后，大部分患者没有陪护人员或者陪护人员不能长时间在患者身边护理，这就突出了患者自我管理和护理能力的重要性。在此次的培训中我院针对这一情况，在制定方案时就充分考虑到患者的自身特点和家庭情况，有目的的培训患者出院后的自我护理和管理能力。欧洲慢性病研究组织研究显示，增强慢性病患者的自我护理和管理能力，其生活质量比没有经过培训的患者得到显著改善[10]，这一研究结果也本研究结果相符。