彩色多普勒超声联合D-二聚体在下肢动脉血管栓塞诊断中的价值

丁华瑛 ，李忠超，冯艳萍

下肢动脉血管栓塞属于临床常见的血管疾病，病变的动脉内膜发生增厚和血脂的浸润，形成斑块后造成了下肢动脉管腔发生狭窄，肢体发生急性或者慢性缺血性事件。研究显示，每年由于下肢动脉硬化闭塞开展手术治疗的患者在10万人以上，患者由于肢体缺血导致跛行，严重影响了患者生活质量和身心健康[1]。目前临床诊断下肢动脉硬化闭塞的方法较多，数字减影血管造影是临床诊断金标准，但是该方法具有创伤性和辐射性，部分患者存在造影剂过敏以及肾损伤等风险，限制了其在临床广泛应用。超声作为无创性方法在动脉血管栓塞中具有较高的敏感性与特异性，可以对血管管腔进行显像清晰显示，但是小血管与管腔透声条件差的患者可能出现漏诊，而D-二聚体(D-D)是人体凝血过程中胶原纤维蛋白经纤溶酶降解过程中形成的特异性产物，与血栓形成关系密切，临床将两种方法结合对于诊断下肢动脉血管栓塞报道相对少见[2]。本研究分析了彩色多普勒超声(彩超)及D-D 在下肢动脉血管栓塞疾病中的联合诊断价值，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月在自贡市第五人民医院就诊的疑似下肢动脉血管栓塞患者182例，其中男性112例，女性70例；年龄(54.49±7.13)岁，年龄范围24～80岁。纳入标准：(1)行下肢骨折复位、髋膝关节置换术等出现下肢肿胀等症状；(2)既往未接受过溶栓或介入治疗；(3)临床资料保存完整。排除标准：(1)合并有心、肺、肝等脏器功能不全；(2)入院前3个月内有应激史；(3)有原发性肾病、恶性肿瘤、活动性内出血等其他疾病。

1.2 超声检查 采用Philps iU Eilite 彩色多普勒超声诊断仪检查，频率7.5～10 MHz，使用高频探头，患者仰卧，下肢抬高，自足背动脉、颈前动脉、股深浅动脉、股总动脉开始检查，注意动作轻柔，观察是否有栓塞、管腔的大小以及血管内膜厚度，采用彩色多普勒超声对血流频谱和管腔内的血流充盈情况进行测定。

1.3 实验室检查 抽取患者空腹静脉血5 ml，离心后分离血清，采用迈瑞全自动生物分析仪对患者D-D进行测定，水平超过500 μg/L为阳性，试剂由爱康生物制品有限公司提供，按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理 统计分析采用SPSS 19.0软件，正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用t检验；非正态分布计量资料采用中位数M(Q25, Q75)表示，组间比较使用秩和检验；计数资料采用率表示，组间比较使用χ2检验；D-D诊断价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 确诊情况 182例疑似下肢血管动脉血管栓塞患者中，通过数字减影血管造影结果，有108例确诊为下肢动脉血管栓塞，74例为非下肢动脉血管栓塞，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较(x±s)

2.2 彩超诊断下肢动脉血管栓塞的情况 根据“金标准”血管造影结果，彩超诊断下肢动脉血管栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.74%(98/108)、85.14%(63/74)、89.91%(98/109)和86.30%(63/73)。

2.3 下肢动脉血管栓塞和非下肢动脉血管栓塞患者血浆D-D水平比较 下肢动脉血管栓塞患者血浆D-D水平明显高于非下肢动脉血管栓塞患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 下肢动脉血管栓塞和非下肢动脉血管栓塞患者血浆D-D水平比较[M(Q25, Q75)]

注：D-D为D-二聚体

2.4 血浆D-D诊断下肢动脉血管栓塞的价值 血浆D-D诊断下肢动脉血管栓塞的ROC曲线下面积为0.869，95%CI为0.785～0.953(P<0.05)，截断值为1 062.44 g/L时，其诊断灵敏度和特异度分别为78.00%和100.00%，见图1。

图1 受试者工作特征曲线

2.5 彩超联合血浆D-D诊断下肢动脉血管栓塞的价值 彩超联合血浆D-D诊断(任意一项阳性即诊断，其中D-D截断值以1 062.44 g/L)下肢动脉血管栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为96.30%(104/108)、90.54%(67/74)、93.69%(104/111)和94.37%(67/71)。

3 讨论

下肢动脉血管栓塞是临床常见的周围血管病变，主要是由于下肢动脉狭窄甚至闭塞造成了下肢远端组织发生慢性或者急性缺血性改变，目前认为引发下肢动脉血管栓塞最为常见的原因是动脉粥样硬化。近年来，国内学者报道我国60岁以上人群动脉粥样硬化的发病率为80%，随着人民生活质量的提升以及生活习惯改变，下肢动脉血管栓塞发病率呈现逐年升高的趋势，对患者生活质量和劳动能力产生严重影响[3-4]。目前认为下肢血管栓塞是骨科手术患者最为常见的并发症，其发病率为5%～58%，有研究报道亚洲骨科手术患者术后静脉血栓栓塞的发病率为31.72%，下肢是深静脉血栓最容易发生的部位，多数肺栓塞患者的血栓绝大部分来自下肢深静脉血栓，一旦形成肺栓塞会危及患者生命安全[5]。目前认为下肢血栓栓塞形成过程一方面是由于动脉粥样硬化改变，早期主要是表现出脂纹形成，下肢动脉逐渐扩张主要是为了适应斑块的增大，最终导致斑块逐渐增大，中间部位缺血，血流作用下斑块表面可能出现断裂，斑块内会形成出血或者血栓[6]；另一方面，患者存在血流动力学异常，由于手术或者血栓形成过程中出现血流动力学异常，损伤了内皮细胞，血栓形成过程中一般好发在血管分叉或者弯曲部位，低切应力区域会导致血栓进展，而高切应力区域则容易导致血栓破裂造成内出血形成[7-8]。下肢动脉血管栓塞患者临床体征表现不同，而且发病受到影响因素较多，单纯地依靠临床症状进展诊断容易出现漏诊，可操作性也较差，因此寻找可靠的早期诊断下肢动脉血管栓塞方法能够为临床开展早期治疗并评估患者预后提供重要的参考依据[9]。

传统的临床诊断下肢动脉血管栓塞主要采用数字减影血管造影，其一直是临床诊断的金标准，但是该方法需要保留造影剂进行血管成像，对于血管细微结构无法进行直接观察，同时检查过程相对繁琐，而且具有创伤，注入造影剂过程中可能导致患者过敏[10]。本研究将彩超联合D-D应用在下肢动脉血管栓塞诊断中，彩超操作便捷，检查时间短，具有无创性和可重复性，一方面可以对患者下肢血管结构开展观察，同时可以检查受累血管血流动力学状况，以便开展针对性治疗，对于急性期患者一般血栓处于游离，基本不会在患者管壁吸附，操作时应避免对患者挤压，对于小腿肿胀患者可以对股静脉和腘静脉开展检查，明确是否存在股深静脉血栓，防止漏诊发生[11]；另一方面超声检查在管腔内可以发现实质均匀低回声，施加压力不会变形，而完全闭塞则不会出现血流信号，管腔呈现充满均质的低回声，不完全闭塞会显现不同程度充盈缺损，通过降低部分容积效应伪影可以对管腔结构进行清晰显示，提升了管腔内血栓显示率[12]。同时，研究发现超声检查也存在一定的弊端，受到血流速度与血管断面影响无法对形成血管束形态分析，对于细小动脉或者分支动脉的检查准确性相对较差。D-D很好地弥补了超声检查的缺陷，D-D为人体纤维蛋白发生交联经纤溶酶水解的产物，在人体发生凝血后可以导致纤维蛋白变为交联纤维蛋白，D-D属于降解产物最小碎片，也是血栓被溶解的最为直接证据，其水平升高提示了人体纤溶活性变化，冠心病患者由于血管内皮细胞完整性被破坏，促凝血物质增多后，体内内源性凝血细胞被启动，导致了血栓形成，因此D-D可以反映冠状动脉病变的稳定程度与疾病严重性[13-14]。下肢动脉血管栓塞患者发病后体内血小板激活凝血过程加速，高凝状态下血管内皮损伤，缺血坏死的细胞会导致纤溶细胞激活，纤维蛋白发生降解，体内的D-D水平升高，而且凝血过程中形成的产物可以促使平滑肌细胞和纤维母细胞增生，也提示了D-D同下肢动脉血管栓塞发生发展关系密切[15]。

本研究显示，彩超诊断下肢动脉血管栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.74%、85.14%、89.91%和86.30%，说明彩超对下肢动脉血管栓塞诊断的灵敏度和特异度均较高。下肢动脉血管栓塞患者血浆D-D水平明显高于非下肢动脉血管栓塞患者，差异有统计学意义，说明D-D在下肢动脉血管栓塞患者中的水平显著升高，可以区分下肢动脉血管栓塞与非下肢血管动脉栓塞。ROC曲线分析发现，血浆D-D诊断下肢动脉血管栓塞的ROC曲线下面积为0.869，95%CI为0.785～0.953(P<0.05)，截断值为1 062.44 μg/L时，其诊断灵敏度和特异度分别为78.00%和100.00%，而彩超联合血浆D-D诊断下肢动脉血管栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为96.30%(104/108)、90.54%(67/74)、93.69%(104/111)和94.37%(67/71)，说明采用彩超联合D-D诊断下肢动脉血管栓塞效果优于单一检查方法。本研究优势在于通过两种监测方法分别对下肢动脉血管栓塞诊断特点进行了分析，探讨了两种方法如何辅助结合参考应用，为临床合理选择诊断方法奠定了基础，但是本研究入组病例少，随访时间短，未能开展动态监测，而且在定性分析指标与定量分析指标的结合未能进行ROC曲线绘制寻找联合诊断的最佳依据，无法对灵敏度和特异度进行深入分析，因此还需扩充样本量、长期随访深入研究。

综上所述，彩超联合D-D在下肢动脉血管栓塞诊断中有较好的应用价值，值得临床推广应用。