基于Delphi法建立海战伤自救互救关键操作技能项目与难度等级的研究

罗 丹，吴建新，戴榕娟，魏 萍，于 敏，张 力

海上作战高科技武器广泛，决定了海战伤的大批量、突发及伤情复杂等特点，由于海上舰艇远离岸基，救护的时机对于生命和救治效果至关重要。文献显示，在没有卫勤支援情况下，87.3%的战斗伤亡发生在医疗机构前的“战术环境”中，47%～75%伤员的救护主要依靠士兵的自救互救[1-2]。美军十分重视对士兵自救互救操作技能的培训，其2001年成立的战术战伤救护委员会每年更新、发布关于“战术战伤救护(TCCC)”指南，明确规定战士自救互救关键操作技能[2]。近年来，随着我国海洋局势发生复杂深刻的变化和我国海军力量的不断强大，海战伤的研究越来越得到重视，但是多集中在军队医护人员，对于一线普通士兵关注度不高。由于海战有其特殊性，《军队战伤救治规则》中六大技术已经不能满足海上作战的实际需求，因此，本研究通过应用Delphi法构建士兵海战伤自救互救关键操作技能项目框架，并实地调查士兵相应技能掌握现状，以期能够为提高海军海上卫勤保障能力，满足战时大批量伤员救治的需求提供参考。

1 研究方法

1.1 士兵海战伤自救互救关键操作技能项目的初步筛选 依据《中国人民解放军战役后勤保障纲要》、《战伤救治规则》和海军研究所出版的《海战落水伤员早期救治》，参考美国TCCC指南，查阅相关文献，结合海战伤伤情特点和我军卫勤保障实际情况，通过专家访谈、课题小组讨论初步拟定8个维度共27项士兵海战伤自救互救关键操作技能项目。

1.2 士兵海战伤自救互救关键操作技能项目的确定 (1)专家遴选：根据德尔菲(Delphi)法及研究目的，对24名专家进行咨询。专家要求：从事创伤急救、野战护理、海军卫勤管理研究，参加时间≥3个月海上卫勤演习演练或时间≥8个月医院船出海卫勤保障任务演习的医疗专家和基层舰艇卫生队干部；愿意回答本研究专家咨询问卷，在本研究的时间内能持续参加两轮咨询。咨询专家一般资料见表1。(2)专家咨询调查问卷的发放和回收采用电子邮箱或亲自发放的方式。自行设计问卷，对8个维度27项士兵海战伤自救互救关键操作技能进行调查和难度评价。调查问卷分3个部分：第1部分，专家基本资料情况和对士兵海战伤自救互救关键操作技能的了解情况；第2部分，对士兵海战伤自救互救关键操作技能项目分类和难度进行评价，将操作项目按照“是否属于对应的分类”和“是否需要该项操作技能”进行评价，并对此项操作技能按“1～10”分进行难度评分，分值越高说明专家认为此项操作技能难度越高；第3部分，专家权威性调查。课题组回收问卷后，对资料进行分析、归纳和整理。

表1 咨询专家一般资料(n=24)

1.3 专家咨询评价标准 专家积极系数用问卷回收率和回收质量表示；专家意见权威程度用指标的权威系数(Cr)表示，Cr由专家熟悉程度和判断依据决定，用判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术均数表示。专家判断依据从大、中、小分别按1.0、0.8、0.6进行赋值计算总分；对问题的熟悉程度从非常熟悉、很熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉分别按照1.0、0.8、0.6、0.4、0.2进行赋值，当Cr≥0.7为可接受信度。操作技能难度分为A、B、C三类，操作技能难度得分1～3分为A类，难度较低，容易掌握；操作技能难度得分4～6分为B类，难度中等，不易掌握；操作技能难度得分7～10分为C类，难度较高，需要专业人士进行专业指导培训。

1.4 部队士兵调查问卷发放 课题组在前期Delphi法构建士兵海战伤自救互救关键操作技能项目的基础上，制作问卷调查士兵海战伤自救互救关键操作技能掌握现状。问卷内容分为3个部分：(1)一般资料，包括年龄、服役年限、学历、出海经历、每年出海训练时间等；(2)士兵对海战伤自救互救关键技能掌握情况，8个维度共23个条目，掌握程度的评价指标由完全掌握、掌握大部分、掌握一点、完全不知道，依次赋分为4、3、2、1分，得分越高表明此项技术操作越熟练，掌握程度越好；(3)士兵对海战伤自救互救关键技能培训现状和培训需求，共设8个条目，主要为选择题和开放式问题，开放式问题1题。课题组于2018年12月至2019年1月采用方便抽样方式对上海和舟山某海军基地的现役士兵进行问卷调查。调查对象准入标准：(1)兵龄≥1年；(2)士兵；(3)自愿参与调查研究。排除标准：(1)兵龄<1年；(2)基层现役军官干部；(3)卫生专业士兵。171名参与调查士兵每年平均参加出海任务(6.01±3.76)个月，年龄(23.84±2.58)岁，年龄范围18～40岁；服役年限：1～2年30人(17.54%)，3～5年71人(41.52%)，6～9年和≥10年均为35人(各20.47%)；学历：高中/中专82人(47.95%)，大专64人(37.43%)，本科25人(14.62%)。发放问卷有效回收率100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料以频数、百分位数描述；计量资料以均数±标准差(x±s)描述。

2 结果

2.1 专家积极程度和权威程度 专家咨询共发放问卷24份，1位专家因执行任务未完成第2轮咨询，因此，回收有效问卷23份，有效回收率为95.83%，即专家积极系数为95.83%。说明专家们对此课题研究关注度和积极性较高。2轮专家咨询中，专家熟悉程度系数(Cs)为0.927，专家判断系数(Ca)为0.786，专家权威系数(Cr)为0.857，说明本次咨询专家权威度较高，咨询结果可靠。

2.2 专家意见集中程度 第1轮专家咨询，回收问卷24份，回收率100%，对8项一级条目全部赞成，赞同率达100%。27项二级条目中，11名专家(45.83%)建议删除“感染处理”该项操作，认为现有抗感染手段不多，抗感染药物使用专业性太强，应用和停止时间非专业人士不易掌握。10名专家(41.67%)提出 “胸腔穿刺减压术”难度太大，不适合非医学人士操作，而且不易展开培训，建议删除。9名专家(39.13%)指出现有部队配发的“急救包扎包”包含“急救创伤绷带”和“止血敷料止血”，建议两者合并为“急救包扎包使用”。8名专家(33.33%)提出“止血粉止血法”难以保存，海战应用效果差，建议改为“药物止血法”。8名专家(33.33%)建议将“邻近肢体固定法”扩展为“邻近材料固定法”。5名专家(21.70%)建议将“烧伤创面处理”和“清创处理”合并成“创面初步处理”。经研究小组讨论决定，对各条目进行了修改。第2轮专家咨询，回收问卷23份，回收率95.83%。专家未提出其他异议，一致性较好，最终形成士兵海战伤自救互救关键操作技能项目框架，包括一级条目8项、二级条目23项。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度情况见表2。

表2 专家意见协调程度情况

2.4 操作技能项目难度得分 士兵海战伤自救互救关键操作技能项目难度得分统计见表3。

表3 士兵海战伤自救互救关键操作技能项目难度得分情况(分，x±s，n=171)

2.5 士兵对海战伤自救互救关键操作技能掌握情况调查研究发现，士兵对海战伤自救互救关键操作技能掌握较好的前3项单项项目为：止血带止血法(3.28±0.77)、指压止血法(3.17±0.73)、双人搬运法(3.01±0.77)；掌握程度较差的最后3项单项项目为：疼痛处理(1.78±0.95)、创面初步处理(1.89±0.92)、评估和脱离烧伤环境(1.94±0.95)。表4结果可见，“烧伤处理”技能得分最低(1.98±0.91)，“止血”技能掌握情况最好(2.91±0.88)。见表4。

表4 士兵对海战伤自救互救关键操作技能各部分得分(分，x±s，n=171)

3 讨论

3.1 研究结果可靠性分析 研究表明，专家人数应不少于13名，以15～50名为宜，如研究内容重大，专家咨询人数可扩大数量至100名以上[3]。本次研究选取24名专家，涉及创伤急救、野战护理研究、海军卫勤管理研究和临床医学等多个领域，涉及范围广，专家年龄为(43.25±0.45)岁，专业领域工作时间为(23.58±0.90)年，其中9名为高级职称，占总专家数的62.50%，20名专家(83.33%)均有时间≥3个月出海卫勤保障任务经历。说明此次筛选专家在研究领域中具有一定学术代表性和研究实践经验。2轮专家咨询问卷回收率>95%，专家参与性积极；专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数(Kendall′w)表示，Kendall′w值取值范围为0～1，值越大说明协调程度越好，一般在0.5左右波动[4]。此次专家对一级条目赞同率为100%，二级条目的Kendall′w值为0.769，说明专家意见协调程度良好。专家权威系数(Cr)为0.857，说明本次咨询专家权威度较高，咨询结果可靠。

3.2 士兵海战伤自救互救关键操作技能项目的确定是提高战斗生存力的关键 我军1994年修订的《战伤救治原则》中，明确指出了通气、止血、包扎、固定、搬运和基础生命支持六大战场急救技术，并要求卫生兵和营、连抢救组人员完成。而美国1996年发布的急救原则和方法——TCCC指南，将战伤救护聚焦于一线普通士兵的自救互救，将普通士兵作为战伤救护的实用作战元素，规定普通士兵必须掌握的止血、通气、抗休克等20项具体操作技能，并要求每6个月复训一次[2，5]。TCCC指南相对于我军战伤救治原则，方向更为明确，内容量化，具有较强的可操作性和指导性，因此，其宣布伊始就在美军得到了广泛应用。美军在伊拉克和阿富汗战争的伤死率由二战时期的19.1%下降至9.4%，创历史新低；同时，美军士兵也认为TCCC是除了武器训练之外最有价值的培训[2]。英国、加拿大、澳大利亚、新西兰也将该指南作为战场急救培训标准内容[6]。我军自救互救技能相对技术单一，研究发展相对落后，尤其是海战伤自救互救技能方面更为薄弱。在调查研究中得到实证，基层士兵对于战伤救护六大技能掌握情况较好，而对于烧伤、浸泡伤等伤情处理技能的培训普及率较低。但是，海上高温、高湿、高盐的环境，舰艇远离基岸、形同孤岛，舰艇船舱救护空间狭小、人员集中等特点，使得海战伤伤情复杂，救援环境恶劣，相对于陆地上的战伤救护，在伤情种类、救治手段、运转方式和施救人员上均有不同的要求。我们将我军的六大战场急救技术和TCCC指南作为指引，根据海战中环境、伤情特点，制定了适合海战情况下的一线普通士兵自救互救操作技能项目，加入烧伤处理、止痛、海水浸泡伤处理等操作技能项目，使之更切合现代海战伤特点和救治需求，对于部队官兵健康的保障与部队战斗力的提高具有重要意义。

3.3 难度的确定是士兵海战伤自救互救关键操作技能培训的重要基石 检索国内数据库，未搜索到有关普通士兵自救互救现状与培训文献。如从卫生士兵这一群体文献来看，近年卫生专业士兵战伤救护培训存在教学与实践脱节、教员辅导时间不够、培训项目单一和培训无计划性等问题[7-8]。本研究所咨询专家将士兵海战伤自救互救关键操作技能项目按照1～10分进行评分，并将其分类为A、B、C三类，从而得到9项A类操作项目、12项B类操作项目和2项C类操作项目。A类说明该项操作简单易掌握，要求士兵能够在战场迅速反应；B类难度中等，要求士兵能够熟练掌握；操作技能难度得分为7～10分为C类，难度较高，需要专业人士进行指导培训，要求士兵会简单操作。操作项目难度的分类，使得教员和士兵对所学操作技能的要求能一目了然，利于教学内容由易到难循序渐进地推进，也有利于教学时间和教员人数的合理分配，同时，为下一步分层训练和建立战伤救护操作技能考核评价体系提供了参考和依据。