支架植入时间对左半结肠癌伴急性梗阻患者术后生存率的影响

2020-04-18崔君鹏林美艺吴华锦刘宝林

中国医科大学学报 2020年2期

崔君鹏，林美艺，吴华锦，刘宝林

（中国医科大学 1.附属盛京医院第六普通外科，沈阳 110004；2.附属第一医院风湿免疫科，沈阳 110001）

研究［1］显示，30%结直肠癌患者伴有急性梗阻，其中又有70%患者的梗阻发生于左半结肠。在20世纪90年代以前急诊手术是治疗该病的经典方法。然而，研究显示急诊手术有着高复发率和死亡率［2］。尽管围术期管理有了很大的发展，急诊术后死亡率仍为15%～34%，肿瘤复发率为32%～64%［3］。

目前，自膨式金属内支架（self-expanding metallic stent，SEMS）植入术作为急诊手术替代方案正逐渐兴起［4］。研究显示，SEMS植入可行且高效，与急诊手术比较，SEMS植入可缩短患者住院时间、降低造口率及术后死亡率［5-6］。SEMS植入术能使左半结肠癌伴急性梗阻（acute left-sided malignant colonic obstruction，LMCO）患者有更大概率行微创手术治疗。然而，SEMS植入也会导致各种术后并发症发生，主要包括穿孔（3.76%）、支架移位（11.81%）及再梗阻（7.34%），支架相关死亡率为0.58%［7］。本研究回顾分析中国医科大学附属盛京医院2012年1月1日至2017年12月31日48例SEMS植入的LMCO患者的临床资料，探讨支架植入时间对LMCO患者生存率的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2012年1月1日至2017年12月31日48例SEMS植入的结肠癌伴LMCO患者的临床资料。纳入标准：（1）临床表现及影像学检查证实为合并完全性肠梗阻的左半结肠癌（距肛门＞15 cm）；（2）SEMS植入时无技术或临床失败，外科手术后无吻合口瘘；（3）影像学评估肿瘤可切除，无远处转移；（4）6个月内未接受过放疗和化疗；（5）血红蛋白≥90 g/L（14 d内未输血）、中性粒细胞≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）多原发结直肠癌；（2）拒绝手术；（3）合并腹膜炎或者支架置入前存在肠穿孔。52例患者纳入研究，根据支架植入时间［8］，将患者分为植入时间≤4周组（n=16）和植入时间＞4周组（n=32）。其中植入时间≤4周组支架植入失败3例（导丝难以通过梗阻段2例、穿孔1例）予以排除；植入时间＞4周组穿孔1例予以排除。肿瘤分期根据国际Duke分期标准［9］制定。LMCO确诊依据：（1）急性发作的左侧腹痛腹胀并阵发性加剧，肛门停止排气排便。（2）影像表现左侧结肠局部肠壁增厚，近端结肠扩张，增厚的肠壁在动脉期有增强改变且常伴有肠管系膜淋巴结肿大等。SEMS植入方案由结直肠外科医师及介入内镜科医师会诊共同制定。本研究由中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，并所有患者签署知情同意书（伦理号：2018PS414K）。

1.2 方法

1.2.1 SEMS植入：支架由3名经验丰富的内镜专家通过内镜及X线在导丝引导下放置。SEMS的长度选取取决于CT扫描下评估的结肠狭窄长度。支架植入前，狭窄段形态及长度通过狭窄段外放置的ERCD管注入造影剂后评估［10］。在初始扩张不足的情况下，不进行球囊扩张术，因为据报道［11］伴随着更高的穿孔率。患者均在支架植入术后进行X线检查确认支架位置。

1.2.2 左半结肠切除术：在支架植入后2～7周实施腹腔镜或开腹手术。左半结肠切除术中使用包括5孔腹腔镜技术及内侧到外侧入路切除术及体内双排钉吻合器或手工结直肠肛管吻合术等。切除术包括常规中结肠淋巴结清扫术和淋巴结质量评估［12］。手术类型及术中灌洗与否由结直肠医师根据肿瘤部位及患者状态决定。根据无瘤技术（血管结扎、不接触癌肿、距癌组织距离＞5 cm、切除原发灶相关淋巴结）实施结肠切除术。

1.2.3 随访及主要终点：术后1年内门诊复查随访，随访时间超过1年为电话随访。从术后开始至2年内患者每3周随访1次。第3年至第5年每6个月随访1次。随访检查包括胸部CT、盆腹腔CT、骨盆MRI及血清CEA等级评估。收集患者临床记录直到患者死亡或研究截止。中位随访时间为16个月（6～45个月）。

主要终点全体存活，次要终点包括支架植入时间、吻合口瘘发生率、肛门排气时间、住院时间。总体生存时间为从确诊到死亡或最后随访时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用或中位数表示，组间比较采用t检验或 Mann-WhitneyU检验；计数资料采用百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P（双侧）＜ 0.05为差异有统计学意义。生存曲线借助Kaplan-Meier方法绘制，并使用log-rank检测统计学显著性。采用多变量logistic模型评估影响死亡率的潜在风险因素。

2 结果

结果显示，2组患者支架植入时间及肛门排气时间比较有统计学差异（P＜ 0.05）；而年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术中出血量及住院时间、肠壁水肿、吻合口瘘发生率、总体死亡率比较没有统计学差异（均P＞ 0.05），见表1。

将年龄、性别、肿瘤分期、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、支架植入时间纳入死亡影响因素多变量分析。结果显示，支架植入时间是死亡影响因素（OR：0.085，95%CI：0.010～0.710，P=0.023），而年龄、性别、肿瘤分期、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间不是死亡的影响因素（均P＞ 0.05），见表2。

生存分析结果显示，植入时间≤4周组和植入时间＞4周组比较总体生存率差异有统计学意义（P=0.015），见图1。

3 讨论

急诊手术（Hartmann术、结肠单纯造口、次全结肠切除等）是临床上治疗LMCO常用的方法，与择期手术比较，急诊手术结肠造口比例和肿瘤复发率更高［13］。造口会改变患者的生活方式、增加医疗费用，降低患者的生活质量［14］。

近年来，支架植入联合择期腹腔镜切除作为一种新的LMCO治疗方式逐渐兴起。支架植入可以减轻梗阻，并为择期手术提供一个良好的肠道准备，而且大幅度缩短住院时间，降低医疗费用。此外，支架也为术者提供了开展临床药物治疗、评估合发症及肿瘤分期的时间［15-16］。有研究［17］认为SEMS会继发穿孔，常常导致癌组织腹腔扩散、远处转移，进而影响患者最终生存情况。FIORI等［18］进行的一项随机临床试验结果显示，Ⅳ期直肠乙状结肠癌患者被随机分配到SEMS组和预防性近端结肠造口组，提示SEMS作为衔接急性梗阻结肠癌患者手术的桥梁，提供了与预防性结肠造口术式相当的48 h梗阻缓解率与长期肿瘤学效果。

临床上常用结肠癌术前植入支架来缓解急性肠梗阻。本研究结果显示，与SEMS植入时间≤4周患者比较，植入时间＞4周患者的总体生存率显著降低（P＜ 0.05）。SEMS作为一种微创的手段与急诊手术比较，在创伤控制、改善生活质量、降低社会效益成本等方面有着明显优势。但SEMS仅仅是姑息治疗手段，且是手术前的衔接手段，目前适用梗阻肠管的长度、位置，急性梗阻患者植入适应证等都充满争议。