腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的诊疗进展

张小鹏 张安平 宋润泽 王 宇 袁 东 郭发才 李志勇 周 栋

腹主动脉腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)是腹主动脉瘤最常用的术式，适用于瘤体直径>5.5 cm，有伴随症状，或者6个月内瘤体直径增长>0.5 cm的患者[1]。由于围手术期死亡率低、并发症少以及住院时间短，目前70%的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)动脉瘤患者采用EVAR。然而，一些报道证实了腔内手术再次介入率明显高于开放手术，大部分原因是内漏形成。其中II型内漏(type 2 endoleaks，T2EL)最为常见。在10%～44%的腔内修复术后可见，占内漏的10%～25%[2]。T2EL形成主要原因是肠系膜下动脉、腰动脉血液逆流进入动脉瘤囊腔，同时在骶正中动脉及副肾动脉也可以发生逆流形成内漏。T2EL能够使动脉瘤囊内压增大，有破裂的风险。所以对于EVAR术后出现T2EL的患者，应早期处理。然而许多II型内漏的患者囊腔并不扩大或者能够自发性形成血栓，目前对T2EL的管理无统一标准，仍然存在争议。

1. II型内漏自然演变

对于T2EL的自然演变目前仍未达成共识，保守治疗者主要依据T2EL有30%可以自发闭合，以及对于孤立性T2EL，破裂风险很低(<1%)[3]。然而，相关研究表明在T2EL存在的情况下，动脉瘤囊内压持续增高[4]，这将导致动脉囊扩大。腹主动脉瘤直径变化是T2EL血流动力学的最佳指标，如果动脉囊持续扩大，它表明囊内压力持续增高并由破裂的风险[5]。T2EL决定了动脉囊的转归，如果动脉瘤体直径缩减，说明动脉瘤囊腔没有血液供应[6]。动脉瘤囊腔直径是评估腔内隔绝预后最常用的指标，然而三维重建动脉瘤体积测量更优于瘤体直径的变化。所以，对于动脉瘤体直径稳定的患者，瘤体的变化要通过三维重建测量瘤体体积反应。相关研究也表明了在动脉囊没有扩大的情况下，瘤体也会破裂[7]。腹主动脉瘤EVAR后T2EL的存在很明显抑制了动脉瘤的转归[8]。同时，一般认为T2EL是腔内隔绝术后预后差的标志。一些学者认为动脉囊扩张的T2EL有发展为I和III型内漏的可能[9]。另一些学者认为，持续存在的内漏增加不良事件的风险。T2EL的治疗标准目前尚无一级循证学证据推荐[10]。那些T2EL将导致并发症的形成，以及对那些T2EL行早期监测、干预仍然是一项挑战。

2. II型内漏的诊断

目前T2EL的影像学诊断技术有超声、超声造影、磁共振和CTA检查。超声检查无创、无辐射、成本较低能够被广泛应用。临床研究及系统性回顾分析证实了超声检查在监测腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发症是准确、安全以及成本效益高的[11]。然而相比于CTA，超声检查敏感性、特异性低。同时，超声检查也容易受被检查者体型及肠道气体及饮食的影响，对于低流量的内漏，超声检查无法识别。超声造影检查相比于普通超声检查有诸多优点，超声对比剂的使用增加了检测信号强度，延长了扫描时间[12]。对于T2EL的检查比超声及CTA有更高的准确性，这使一些学者认为超声造影检查在临床的应用将导致CTA检查的减少[13]。相比于被超声造影检查遗漏的T2EL，这些被超声和CTA遗漏的T2EL更容易出现严重并发症。因此，是否使用超声造影检查在某种程度上取决于对T2EL管理的积极程度。MRA具有较高的分辨率和软组织识别能力，在诊断和分类中具有较高的准确性。然而核磁检查费用高、耗时长，没有被广泛应用。CTA敏感性高，是腹主动脉瘤EVAR术后诊断内漏的金标准。它的主要优点是高的时间和空间分辨率，能够在大多数医院应用，并且检查时间短。同时，CTA能够三维重建，反应瘤体位置、瘤体扩张以及瘤体与支架之间的关系[14]。CTA延迟显像在T2EL的诊断中起重要作用，能够对迟发性内漏做出识别。但在CTA检查有辐射风险以及肾功能不全的患者检查受到限制。

3.治疗

(1)保守治疗：大多数学者认为T2EL是良性的，Greenhalgh等[15]在一项2 000多例的研究指出，T2EL不增加瘤体破裂的风险，2年之内瘤体破裂率为1.8%，有无内漏破裂率在两组间无明显差异。同时，一些研究证实了35.4%～80%的T2EL可以自发性形成血栓[16]。一项2 000多例的回顾性研究在1年的随访中50%的T2EL能够自发性闭合[2]。同样的，Silverberg等[17]在一项154例的研究中发现，在随访的14.5个月内，45例T2EL能够自行闭合，在5年之内3/4的T2EL能够自行闭合。Sidloff等[18]在一项回顾性研究中指出，3.6年的随访中19%腔内修复术患者会形成T2EL，其中54%的内漏能够在6个月自行闭合，重要的是，在有内漏和没内漏的患者中，死亡率无明显差异。这提示了T2EL有自发性形成血栓的可能，对于一些囊腔增长速度小的内漏患者，可以采取保守治疗。目前低级别证据指出，对于囊腔每年扩张<10 mm的内漏，可采取保守治疗。并无相关证据证明控制血压、停止抗凝药物及抗血小板药物有助于内漏的自愈。

(2)栓塞治疗：1)经动脉栓塞是治疗T2EL最常见的一线治疗方式，治疗的主要目的是完全消除内漏及犯罪血管。栓塞物主要有弹簧圈、生物胶、硬化剂、封堵器等。经肱动脉或股动脉入路可通过肠系膜上动脉或髂内动脉分别进入肠系膜下动脉或腰动脉对内漏进行栓塞。经动脉栓塞治疗最主要步骤是将微导管推进动脉囊，然而侧枝循环血管路径迂曲，导丝选入动脉囊是非常困难的。一项最新的系统性研究报告了在120例经动脉栓塞治疗内漏手术成功率为62.5%[18]。Haulon等[19]报道成功栓塞18例T2EL患者，在13.3个月的随访中，只有2例内漏复发。 Bosiers等[20]报道了用生物胶进行栓塞治疗10例T2EL患者，治疗后所有患者动脉瘤囊大小稳定或者缩小。Sarac等[21]报道了一项95例T2EL经栓塞治疗后长期随访的研究，其中61%用生物胶栓塞，29%用弹簧圈栓塞，7%用生物胶和弹簧圈栓塞，3%用明胶海绵做为栓塞材料。在长期随访中，20%需要再次介入治疗。这项研究发现，单独使用弹簧圈作为栓塞材料有更高的再次手术率。未来的研究应致力于比较不同栓塞材料治疗T2EL的效果，以制定治疗T2EL的最佳标准。

2)经腰部动脉囊直接穿刺栓塞：如果经动脉栓塞II型内漏失败，可经腰部直接穿刺动脉囊栓塞[22]。术前CTA进行仔细评估，以确定最佳的穿刺位置，使穿刺针直接穿刺囊腔。一般在荧光的引导齐内漏水平穿过腹膜后栓塞内漏。穿刺过程中必须仔细操作，避免穿刺动脉支架，防止III型内漏形成。通常倾向于脊柱左侧穿刺，这样就可以避免损伤下腔静脉。相关研究证实了这种方式比经血管栓塞内漏再次介入率低，最近的一项系统评估指出手术成功率为76%[18]。然而，在诸多研究中经腰部穿刺栓塞法为二线治疗，这些结论需要进一步研究。Uthoff等[23]在一项19例T2EL的回顾性研究中指出，经腰部穿刺栓塞治疗手术成功率88%以上，但是在39个月的随访中，超过一半患者有复发性内漏，以及2/3患者需要再次行手术治疗。同时，误穿下腔静脉会造成生物胶外漏有发生肺栓塞的风险，以及穿刺动脉支架可形成III型内漏。

3)经下腔静脉栓塞:经股静脉、颈内静脉下腔静脉内漏栓塞术不经常使用，但当术前影像资料提示下腔静脉壁与动脉囊紧密接触或粘连，以及动脉瘤壁与腔静脉和覆膜支架之间有足够的空间[24]，或经其他途径栓塞失败时，采用经下腔静脉栓塞内漏术式[25]。用TIPS针经腔静脉穿刺直达病灶，使用生物胶或弹簧圈栓塞。一项26例内漏的回顾性研究中表明，手术成功率83%，没有发生相关并发症。在一年的随访中70%的患者内漏稳定，动脉瘤囊腔有减小趋势[26]。该术式潜在的风险主要包括腹膜后血肿、肺栓塞、主动脉下腔静脉动静脉瘘。所以采用经腔静脉途径栓塞内漏，应严格把握手术适应症。

(4)外科手术治疗：相比于开放手术，腔内手术创伤小、恢复快，所以对T2EL的处理通常选用EVAR手术。然而，有时血管内入路效果并不理想，尽管进行了多次血管腔内手术，内漏在持续，动脉瘤囊腔仍在继续生长。此时，需要采取开放手术干预内漏。相关文献报道，腹主动脉瘤由介入手术转换为开放手术的最常见的指针是内漏形成，其中T2EL占26.8%[27]。手术方法包括腹腔镜、机器人和开腹手术。在保留动脉支架的情况下结扎肠系膜下动脉、腰动脉和其他犯罪血管。因为开放手术风险高、并发症多，甚至导致患者死亡[28]，只有在采取其他术式效果不满意的情况下才采取开放手术。

4.预防

II型内漏的形成的主要原因是由动脉反流造成的，一些学者提出了在EVAR术前或者在EVAR术中预防性栓塞肠系膜下动脉及动脉瘤囊腔[29-31]，防止T2EL及其并发症的形成。虽然预防性手术使II型内漏的发生率减少，但是T2EL的减少是否真实使患者收益，这一观点目前仍有争议[32]。即使肠系膜下动脉栓塞成功，在腰动脉供血的情况下也可以发展为T2EL，瘤腔也会扩大。同时，对于一些不发展为II型内漏的患者，预防性栓塞会造成过度治疗。对于T2EL预防性栓塞治疗，目前未达成统一共识，需要进一步研究证实。

5.小结

与外科手术相比，EVAR明显降低了围手术期并发症和死亡率，EVAR术式是腹主动脉瘤首选手术方法。然而，T2EL是继EVAR之后主要并发症。相关研究表明了II型内漏有自发性形成血栓的可能，以及许多内漏不会造成囊腔扩大以及相关并发症的发生，对于囊腔扩张每年<10 mm的患者可以采取保守治疗。低级别证据指出，对于动脉囊增长速度快>10 mm或者以上的内漏应尽早采取干预措施。但具体标准需要我们进一步研究，以制定最佳、最有效的管理方式，使患者从中收益最大。