基于质量功能展开理论和KANO模型的区域医联体服务质量改进

李洪涛,秦善春

(天津医科大学总医院空港医院医务部,天津 300308)

随着我国新医改进程不断深入，医联体建设工作在优化医疗资源配置、构建分级诊疗格局中的作用日益显著，全国各级医疗机构纷纷试水响应，其已成为破解我国新医改难题的重要手段。但是，由于缺乏成熟的建设标准和完善的监督审核机制，医联体所提供的服务质量很难进行评价。因此，有必要设计一套专门的质量评估机制来提高患者的满意度，不断提高医联体的服务质量和水平。

本研究将质量功能展开(QDF)理论引入到医疗服务质量控制领域，从质量保证的角度出发，调查医联体所服务患者的真实需求，并将这些需求分解到医疗流程的各个环节和相关责任部门，促使医联体所提供的医疗服务质量不断提升，患者满意度不断提高。同时，利用KANO模型弥补QDF在客户需求重要度分析方面的不足，通过修正患者需求的重要性，对医疗服务质量特性进行归类和优先级排序，客观地分析患者需求对患者满意度的影响， 最小化地利用成本，最大化地提升效率。

1 QDF与KANO模型概述

1.1 质量功能展开(QDF)是一个从实践中总结出来的以顾客需求为导向的质量控制方法[1]。其基本原理是：通过质量屋(The House of Quality)技术和需求分解模型，利用一系列形象、直观的图表和科学的加权评价方法，把顾客的需求转换成质量特性，进而确定服务标准[2]。其最早是由日本教授赤尾洋二和水野兹提出，用于解决制造型企业的产品生产环节所遇到的质量改进问题[3]。随着质量管理的理论和方法不断进步，多学科的交叉融合发展已成为趋势，质量功能展开理论的适用范围也逐步扩大，现已在医疗卫生、高等教育、物流运输、酒店管理等相关服务性行业普遍应用[4-7]。

1.2 KANO模型东京理工大学教授狩野纪昭(Noriaki Kano)于1984年正式提出二维质量模型，主要是通过分析用户需求与用户满意度之间的影响关系，用来对产品的服务质量特性进行分类和优先级排序，了解不同层次的用户需求，为不断提高服务质量提供有针对性的改进方向[8]。在 KANO 模型中，根据不同类型的质量特性与用户满意度之间的关系，将产品和服务的质量特性分为五种类型，基本型需求、期望型需求、兴奋型需求、无差异需求和逆向需求，其中前三种需求根据绩效指标分类为基本因素、绩效因素和激励因素[9]。

2 研究对象与方法

2.1 调查对象以天津市滨海新区一所综合性三级医院所组建的区域性医联体为研究对象，随机选取在该医联体内进行过医疗活动的社区居民进行服务需求的问卷调查。由于部分居民因年龄或受教育程度等原因存在问卷填写障碍，故利用结构式访谈法开展辅助调查。

2.2 研究方法

本研究以质量功能展开(QDF)为基础，利用问卷和访谈的方式系统获取患者初始需求，通过KANO模型对患者需求的重要度进行修正排序。组织专家提取质量特性，借助质量屋(HOQ)技术，建立患者需求与质量特性之间的关系矩阵，通过计算得出质量特性重要度，找出影响医联体服务质量的关键问题，确定各项质量要素改进的优先级，为决策者制定合理的医联体发展策略提供客观有效的依据。

3 结 果

3.1 获取患者服务需求(构建质量屋左墙)项目组使用基于SERVQUAL模型的问卷调查方法，构建医联体患者需求和对应的质量特性。问卷分为两个部分进行调研，一部分是对医联体患者需求要素的满意度和重要度的调研，采用直接等级标度评定法；另一部分是利用KANO模型的“二维度”概念，对医联体患者需求要素分类的调研，最后根据KANO模型属性归类表得出医联体患者需求的最终属性。调查共发放问卷150份，回收有效问卷127份，有效问卷率为84.7%。

3.2 需求重要度的调整修正针对患者需求，用KANO模型进行修正，调整改进率公式如下。

IRadj=(IR0)1/k,其中IR0为初始改进率，k为患者需求类型对应的参数，本文将兴奋需求、期望需求、基本需求的参数调整值k分别取2、1、0.5。计算调整后重要度，调整后重要度K=调整改进率IRadj×患者需求初始重要度L。

例如：“环境设施良好”的调整改进率IRadj=(S1/S0)1/k= (5/4)1/1=1.25，调整后重要度K=L×IRadj=4×1.25=5，然后利用相同的方式计算出其他患者需求的调整改进率和调整后重要度(表1)。

3.3 确定医疗服务质量特性及其重要度(构建质量屋天花板、房间、地板)根据国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)、国家卫健委《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》(国卫医发〔2018〕26号)以及天津市医联体建设相关服务标准要求，结合患者需求条目，在专家组的全程指导下，从医疗质量控制、医疗服务优化、医疗安全保障3个方面挑选出19项患者需求所对应的医疗服务质量特性(表2)。

医疗服务质量特性与患者需求相关，通过匹配两者的关联性，结果可分为强相关、中等相关、弱相关和不相关，用◎、○、△和空白表示，◎、○、△对应的数值分别为5、3、1。根据公式计算出质量特性的重要度hj:

如规范诊疗行为Q1的重要性为：3×5+5.32×3+4×1+3.99×3=46.93

将质量特性的重要度进行归一化处理，得出加权重要度wj，并进行排序(表2)。结果显示，“各医疗机构内信息互通共享”、“加强医务人员‘三基’培训”、“统一绩效考评方案”、“提供连续性诊疗服务”、“开展上级医院临床带教、业务指导工作”位列前五位，应予以优先关注并改进。

4 讨 论

为提高某区域性医联体的服务质量，提升患者的满意度，围绕上述影响服务质量的关键性因素，提出如下改进措施。

4.1 构建信息平台 打破信息壁垒医联体内要充分运用“互联网+”、 “智慧医疗”、“云平台”等现代化信息手段，构建区域医疗健康信息平台，将居民的健康档案共享，将患者的病历信息共用，确保居民健康服务的连续性与完整性[10]。同时，利用区域医疗信息平台，既能降低患者治疗成本，扩大医联体服务半径，又可以开展区域大数据流行病学调查，为居民的健康管理及社会应急决策的制定提供客观支持。

4.2 加强业务培训 提高诊疗水平将学习培训作为人员目标管理考核的重要内容，制定系统的实施方案，通过集中培训与个人自学相结合、网络授课与现场教学相结合、理论测试与操作考核相结合等方式不断加强业务学习，提高基层医务人员对于常见病、多发病的服务能力和诊疗水平，增强人民群众对基层医疗机构的信任度，为实现分级诊疗打下良好的技术基础[11]。

4.3 完善绩效考评 激发内部活力医联体要建立独立的绩效考评机制，将成员履行功能定位职责、分工协作情况、能力提升情况、遵守章程情况、居民满意度等列为考核指标。将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩，充分调动医务人员参与的积极性和主动性。将医联体真正建立成利益、责任、服务、管理的共同体，避免大医院利用医联体“跑马圈地”，真正实现优质医疗资源下沉和基层服务能力明显提升[12]。

4.4 开展流程再造 实现双向转诊要实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，在完成信息的互联互通、医保的对接互认等基础工作后，优化转诊流程、建立约束激励机制尤为关键。既要利用“绿色通道”的方式简化转诊流程，提高工作效率；又要通过建立双向转诊的约束激励机制，调动工作热情，规范转诊行为，为患者提供真正便捷、优质的连续性医疗服务[13]。

4.5 发挥教研优势 坚持文化融合医联体的核心医院要充分发挥其引领和帮扶作用，加强各成员在医教研方面的深入合作与交流,通过专家坐诊、带教查房、特色学科共建等方式，让医疗人才与技术流动起来，完成医疗资源的优化再分配。同时，医院之间要充分进行文化交流和思想交流，从而与技术交流相辅相成、携手共进、持之以恒，建立一套健康稳定的医联体生态系统[14]。

表2 天津市滨海新区某医联体患者需求与服务质量改进质量屋