床旁超声引导中心静脉置管与Seldinger穿刺法中心静脉置管在重症患者中的应用比较

郭发瑞

静脉输液是临床救治危重症患者常用手段，但反复穿刺不仅会增加患者痛苦，且增加机体应急刺激，不利于病情转归[1]。中心静脉置管保留时间久、输液适用种类广泛，近年被广泛应用于危重症患者输液、输血、静脉内营养支持等方面。经典床旁超声引导中心静脉置管是超声辅助下采用带针芯穿刺针穿透血管壁，退出针芯，缓缓向外拔针至血液自针尾溢出时再迅速插入导丝，通过导丝将导管置入血管；Seldinger穿刺法区别在于无需穿透血管后壁，对降低并发症发生风险具有积极作用，但有报道显示，四肢循环差、血管凹陷患者Seldinger穿刺法难度较大[2]。本研究旨在从一次穿刺成功率、穿刺用时、安全性等方面探讨旁超声引导中心静脉置管与Seldinger穿刺法中心静脉置管在重症患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2019年5月我院危重症患者109例，按置管方案不同分床旁组55例、Seldinger组54例。床旁组男33例，女22例，年龄37～59岁，平均年龄(48.01±4.31)岁，体质量指数17.8 ～26.2 kg/m2，平均体质量指数(22.03±1.35)kg/m2，其中脑血管疾病患者23例，外伤患者18例，其他14例；Seldinger组男33例，女21例，年龄35～59岁，平均年龄 (47.65±4.29)岁，体质量指数17.8～25.8 kg/m2，平均体质量指数(21.83±1.32)kg/m2，其中脑血管疾病患者22例，外伤患者17例，其他15例。两组基础资料(性别、年龄、体质量指数、病因)均衡可比(P＞0.05)。本研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：需行中心静脉置管患者；生命体征稳定；家属、患者知情研究签署同意书。排除标准：急性疾病患者；伴严重循环系统缺陷者；凝血功能障碍者；躁动不安者；伴免疫系统疾病患者。

1.3 方法 床旁组予以床旁超声引导中心静脉置管，采取珠海福尼亚医疗设备有限公司中心静脉导管1套，去枕仰卧，头转向对侧，确定右锁骨中点内侧1～2 cm作为穿刺点；针尖朝头部方向，与皮肤保持10°～30°；带针芯穿刺针自皮肤、皮下组织穿透血管前后壁，针芯退出，缓缓往后退针至血液自穿刺针尾端溢出时，将导丝插入，置中心静脉导管，以无菌纱布覆盖，上方用无菌透明贴膜固定。Seldinger组予以Seldinger穿刺法中心静脉置管，采取珠海福尼亚医疗设备有限公司中心静脉导管1套，去枕仰卧，头转向对侧，以右锁骨中点内侧1～2 cm作为穿刺点，针尖朝向头部，与皮肤保持10°～30°；以不带针芯穿刺针经皮肤直接穿刺血管，穿刺针穿破血管前壁，见血液自针尾溢出，引入导丝导管，用无菌纱布覆盖，固定。

1.4 观察指标 对比两组一次穿刺成功率、疼痛程度。疼痛程度以行为疼痛量表(BPS)评估，包括面部表情、上肢活动、发声等方面，3～12分，得分越高提示疼痛越严重。对比两组穿刺时出血量、穿刺用时。统计两组导管堵塞、静脉炎、穿刺点渗血并发症发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计分析软件，计数资料(一次穿刺成功率、并发症发生率)以率表示，两组间比较采用X2检验；符合正态分布的计量资料(BPS评分、穿刺时出血量、穿刺用时)以()表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次穿刺成功率、BPS评分比较(表1) 床旁组BPS评分、一次穿刺成功率均高于Seldinger组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者一次穿刺成功率、BPS 评分比较[n(%)，()]

表1 两组患者一次穿刺成功率、BPS 评分比较[n(%)，()]

组别 例数 一次穿刺成功率 BPS评分/分床旁组 55 52(94.55) 5.11±0.68 Seldinger组 54 44(81.48) 3.96±0.75 X2/t值 4.427 8.390 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者穿刺时出血量、穿刺用时比较(表2) 两组穿刺时出血量对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；床旁组穿刺用时较Seldinger组短，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者穿刺时出血量、穿刺用时比较()

表2 两组患者穿刺时出血量、穿刺用时比较()

组别 例数 穿刺时出血量/mL 穿刺用时/min床旁组 55 2.01±0.26 10.65±1.65 Seldinger组 54 2.03±0.30 11.89±1.72 t值 0.372 3.841 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率比较 (表3) 床旁组并发症发生率明显高于Seldinger组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

危重症患者病情危急，对救治时效性要求高。床旁超声引导中心静脉置管、Seldinger穿刺法中心静脉置管是临床常用疾病治疗手段，能迅速建立静脉通路，为临床营救赢取时间，但二者各具优势，需进一步明确危重症患者中心静脉置管方案。

本研究对比发现，床旁组一次穿刺成功率高于 Seldinger 组 ， 穿 刺 用 时 短 于 Seldinger 组 (P＜0.05)，与学者崔利丹等[3]研究结果近似，表明床旁超声引导更具时效性，能为临床救治危重症患者赢取时间，利于提升救治效果。分析主要是因危重症患者血管条件差，加之部分患者血容量低，浅表静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，Seldinger穿刺法很难一次穿刺成功[4-5]；床旁超声引导能准确评估血管走行中可能存在的障碍及不可预知性狭窄、有无分支变异、有无斑块及血栓等情况，便于医师选取最适宜静脉，避开血管内不良因素，确保穿刺成功率[6-7]。但本研究还发现，床旁组BPS评分、并发症发生率高于Seldinger组(P＜0.05)。床旁超声引导中心静脉置管会穿透血管前后壁，提高损伤程度，增加并发症发生风险[8]。本研究床旁组并发症主要表现在静脉炎、穿刺点渗血2个方面。有研究表明，中心静脉置管患者机械性静脉炎发生与穿刺针大小关系密切，穿刺针越大，越易损伤血管内膜，同时增加穿刺点渗血风险[9-10]。基于上述研究，临床在危重症患者床旁超声引导中心静脉置管中需重视相关并发症的防控，根据需要尽量选取较小穿刺针，缩小穿刺范围，以控制并发症发生风险。

综上所述，床旁超声引导中心静脉置管一次穿刺成功率较高，能缩短穿刺用时，但需加强疼痛及并发症管理，确保置管安全。