腰硬联合麻醉对老年pilon骨折患者术后POCD发生率的影响

马光亮

老年pilon骨折为常见胫骨骨折(3%～10%)，患者多伴不同程度骺端压缩及严重软组织损伤，需及时行复位与内固定治疗[1]。手术过程中麻醉处理易引起术后认知功能障碍(POCD)，对患者术后康复及出院后状态均有不利影响[2]。研究指出，POCD与麻醉方式、患者年龄、手术方式、麻醉药物等相关，为综合因素作用的结果[3]。因此，选择科学合理的麻醉方式尤为重要。本研究选取我院老年pilon骨折手术患者108例，探究腰硬联合麻醉对术后POCD发生率的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会同意批准，选取2017年2月至2019年5月老年pilon骨折手术患者108例，根据麻醉方案不同分组，各54例。对照组女 20 例 ， 男 34 例 ， 年 龄 60 ～81 岁 ， 平 均 年 龄(70.03±4.32)岁，损伤类型：开放性14例，闭合性40例，Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型23例；观察组女19例，男35例，年龄60～81岁，平均年龄(70.58±4.56)岁，损伤类型：开放性15例，闭合性39例，Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型22例。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 均经X线、CT检查确诊；患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2 排除标准 严重心、肝、肾等器质性损害；先天性骨骼发育不良；意识障碍；精神疾病。

1.3 方法 两组入手术室后，均开放外周静脉通路，监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)。

1.3.1 对照组 实施全身麻醉，以异丙酚1 ～2 mg/kg、咪 唑 安 定 0.05 ～0.1 mg/kg、维 库 溴 铵0.1 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg静脉诱导，气管插管，接麻醉机，设定呼吸频率12 次/min，潮气量6～10 mL/min，维持ETCO235～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：瑞芬太尼、丙泊酚持续微泵注。

1.3.2 观察组 实施腰硬联合麻醉。L3～4腰穿成功后注入1.2～1.8 mL 0.5%布比卡因，必要时硬膜外腔追加2%利多卡因，控制麻醉平面在T10以下，持续低流量吸氧，不加用镇痛、镇静药物。

1.3.3 检测方法 空腹抽取3 mL静脉血，离心，取血清，神经元特异性烯醇化酶(NSE)、β淀粉样蛋白(Aβ)、S100β蛋白以酶联免疫吸附试验检测。

1.4 观察指标 观察术前、术后1 d、术后1周以蒙特利尔认知评估表(MoCA)评估两组认知功能。包括视空间与执行功能、语言、注意、命名、定向、延迟回忆、抽象等方面，满分30分，评分越高，认知功能越好。两组术前、术后1 d、术后1周POCD发生率。计算术前1 d MoCA各项得分标准差，若术前降分值≥1个标准差，则该项测验存在术后认知功能受损，若认知功能受损2项以上，诊断POCD。两组术前、术后1 d血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以()表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MoCA评分比较(表1) 术后1 d、术后1周两组MoCA评分低于术前(P＜0.05)；术后1 d、术后1周观察组MoCA评分高于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组患者手术前后POCD发生率比较(表2)术后1 d、术后1周观察组POCD发生率较对照组低(P＜0.05)。

2.3 两组患者手术前后NSE、Aβ、S100β蛋白水平比较(表3) 术后1 d两组血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平高于术前(P＜0.05)；术后1 d观察组血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平低于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者手术前后MoCA评分比较() 单位：分

表1 两组患者手术前后MoCA评分比较() 单位：分

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

组别 例数 术前 术后1 d 术后1周观察组 54 26.58±0.69 22.59±1.53a 25.03±1.02a对照组 54 26.70±0.76 20.08±1.82a 22.85±1.59a t值 0.859 7.757 8.480 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者手术前后POCD发生率比较[n(%)]

表3 两组患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比较()

表3 两组患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比较()

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

例数 NSE/(μg·mL-1) Aβ/(μg·mL-1) S100β蛋白/(pg·mL-1)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 54 6.36±0.56 7.29±0.74a 503.16±51.64 638.04±57.42a 80.05±6.03 114.72±9.85a对照组 54 6.27±0.48 9.03±1.25a 506.39±53.58 719.53±60.82a 79.68±5.82 139.65±10.57a t值 0.897 8.802 0.319 7.810 0.324 12.680 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

术后POCD指麻醉手术后出现思维、定向、自知力、注意力、记忆等认知能力改变，为老年骨科手术患者术后早期较为突出的问题。研究指出，骨科患者术后POCD发生率可达30%左右[4]。且研究显示，术后POCD发生率与患者年龄呈正相关，年龄越大，发生率越高[5]。随着我国老龄化加剧，老年pilon骨折手术患者显著增加，麻醉方式对术后认知功能的影响受到广泛关注。

全麻药物可对学习记忆产生影响，如丙泊酚可减少GABA能神经元，对神经系统发育产生不良影响，并可产生神经元细胞膜去极化，诱发POCD；芬太尼、瑞芬太尼可对大脑边缘系统产生损害；咪达唑仑可引起广泛记忆损害[6-7]。全麻患者术后残留全麻药物可引起中枢神经系统功能抑制，导致术后POCD发生，而腰硬联合麻醉用药种类少且量小，有效避免上述全麻药物对POCD的影响。同时，本研究以MoCA量表进行评估。POCD属轻度认知功能障碍，MoCA量表主要用于轻度认知功能障碍的筛查，检出率显著高于MMSE[8]。现阶段，术后POCD确切病因尚未十分清楚，为探讨不同麻醉方式对早期POCD的影响，本研究观察了老年pilon骨折手术患者在不同麻醉方式下术后POCD发生情况，结果显示，术后1 d、术后1周观察组POCD发生率较对照组低，MoCA评分较对照组高(P＜0.05)。表明腰硬联合麻醉应用于老年pilon骨折手术患者，可减轻对术后短期认知功能的不良影响，降低术后POCD发生率。

研究表明，老年术后POCD患者由于神经功能状态损伤，血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平异常升高[9]。同时，研究认为，NSE、Aβ、S100β蛋白可一定程度反映神经细胞毒性程度，用于神经功能障碍的监测[10]。本研究结果显示，术后1 d观察组血清NSE、Aβ、S100β 蛋白水平低于对照组(P＜0.05)。进一步证实，腰硬联合麻醉应用于老年pilon骨折手术患者，可减轻对术后短期认知功能的不良影响。

综上可知，腰硬联合麻醉应用于老年pilon骨折手术患者，可减轻对术后短期认知功能的不良影响，降低术后POCD发生率。