中青年首次发作原发性自发性气胸患者的临床治疗分析

钟钏 胡杰伟 周海宁

（遂宁市中心医院胸外科 四川 遂宁 629000）

前言

原发性气胸是指在没有明显诱因及肺部基础疾病的情况下肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，形成气胸，是临床常见肺科急症[1]。原发性气胸发病原因尚未完全明确。目前常见的治疗原发性自发性气胸的方式有：①卧床休息及吸氧；②胸腔穿刺抽气；③胸腔闭式引流；④胸腔镜手术。众所周知，气胸经保守治疗后易复发。对于复发性原发性气胸，较为一致推荐行胸腔腔镜手术治疗；但对于首次发作原发性气胸的中青年患者的治疗方式选择尚存在争议。为分析中青年患者首次发作原发性气胸患者的治疗，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012 年7 月—2015 年5 月首次发作原发性气胸的中青年108 例患者，年龄15 ～44 岁，男性89 例，女性19 例。体型瘦长者98例，体型适中者10例。吸烟者15例，伴血胸者3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 保守治疗组50 例，其中男性39 例，女性11 例，体型瘦长者43 例，气胸＜30%无明显症状者单纯给予卧床休息及吸氧；气胸＞30%或有明显症状者给予胸腔穿刺或胸腔闭式引流。

1.2.2 手术治疗 手术治疗组58 例，其中男性50 例，女性8 例，体型瘦长者55 例，伴血胸者3 例。手术组术前行CT 检查发现确切肺大泡者55 例；57 例行单侧手术，1 例同期行双侧手术。手术治疗步骤如下：全麻双腔插管，健侧卧位，单肺通气。早期手术采用三孔法：腋中线7 肋间作一长约1 ～1.5cm 切口，置入戳卡，为观察孔；于腋前线第3 或第4 肋间和腋后线第8 或第9 肋间各切开约2cm 切口,进胸,作为操作孔。后期手术技术熟练后采用2 孔法：观察孔同前，于腋前线第4 肋间切开约3cm 切口，进胸，为操作孔。探查胸腔内有无粘连、出血以及肺大泡所在位置。若存在出血，吸尽出血后寻找出血点止血。若存在粘连，电钩分离粘连；对于胸顶条索状粘连，内可能存在滋养血管，予钛夹夹闭近心端后，远端再予电凝切断；探查胸腔发现较小单个肺大泡，予电凝烧灼；成团肺大泡使用直线切割缝合器在距离肺大泡边缘2cm 以远完整切除。温盐水冲洗胸腔，膨肺，检查有无出血及漏气。吸尽温盐水后3%碘酒行胸膜固定；早期手术时，于腋前线第3 肋间切口置放上胸引管；于腋中线第7 肋间切口置放下胸引管；后期手术时，于腋中线第7 肋间切口置放胸引管至胸顶，修剪胸引管侧孔至最下一个侧孔距胸壁内侧3cm，以确保胸腔积液能通畅引出。同期双侧手术者，先行气胸量多一侧手术，再行对侧手术。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS16.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者住院时间比较

保守治疗组50 例，住院时间（6.2±3.2）d；手术组住院时间4 ～13d，平均（6.5±2.5）d；两组住院时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 保守组与手术组住院时间比较（±s，d）

表1 保守组与手术组住院时间比较（±s，d）

组别 例数 住院时间保守组 50 6.2±3.2手术组 58 6.5±2.5 t 1.293 P 0.198

2.2 两组患者复发率的比较

所有患者随访观察2 年以上。保守治疗组复发23 例，复发率46%；手术治疗组气胸复发1 例，复发率1.7%，但对侧发生气胸4 例，两组复发率比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 保守组与手术组气胸复发率的比较（例）

2.3 手术治疗组的术中所见

所有手术组患者均顺利完成手术，无1 例中转开胸。55例术前C T 检查发现肺大泡，3 例未见确切肺大泡；但未见确切肺大泡者，术中胸腔镜下仍见直径0.5cm 以下多个较小肺大泡。肺大泡大多位于肺尖及下叶背段，少部分位于中叶及基底段，其中1 例为广泛弥散性肺大泡。10 例患者肺尖部可见纤维条索与胸膜顶粘连，6 例患者纤维条索内见滋养血管，1 例发生滋养血管破裂出血，予以钛夹夹闭止血。

3.讨论

原发性气胸的形成多与肺大泡破裂相关，但肺大疱的形成及与破裂的真正病因目前尚未阐明[2]。有人认为与末梢支气管炎症[3]、消瘦体型所致胸腔负压上升[4]、肺尖缺血[5]、低体重质量指数和低热量摄入[6]、结缔组织发育异常[7]、吸烟[8]等相关。本文中，患者为中青年男性，且体型瘦长，108 例原发性气胸患者中，仅15 例患者吸烟，这表明吸烟可能不是导致发生原发性气胸的关键因素。

原发自发性气胸的发生率，每年在男性约（7.4 ～18.0）/10 万；女性约（1.2 ～6.0）/10 万[9]。大部分患者为静息时发病，发病时可有胸痛、气促症状，少部分患者临床症状轻微，仅无意中体检发现。原发性气胸的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术患者其复发率16%～52%，平均为30%[10]，手术治疗可显著降低其复发率[11]。对于复发性气胸，目前较为一致推荐行胸腔镜手术治疗；但对于初次发作的原发性气胸，选择保守或手术治疗，仍上存在较大争论。本文中第1 次发作原发性气胸行手术者58 例，绝大多数为瘦长体型；术前CT 检查发现确切肺大泡者55 例，3 例未见确切肺大泡；但这3 例术中胸腔镜下仍见直径0.5cm 以下多个较小肺大泡位于肺尖。故我们认为首次发作原发性气胸体型瘦长者，胸腔内均存在或大或小的肺大泡，术前普通CT 由于分辨率受限，可能不能完全识别。结合既往胸外科专著，我们归纳第1次发作原发性气胸的手术指征如下：①体型瘦长的初次气胸发作者；②合并血胸者；③双侧同时发作气胸；④胸腔闭式引流后胸引管内持续漏气大于72h；⑤高危职业者或医疗卫生条件差的偏远地区。

本组58 例原发性气胸行了手术治疗，随访2 年以上，患者气胸复发率较保守组显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明胸腔镜手术安全有效；但随访过程中，对侧发生气胸者4 例，患者CT 片对侧（未手术侧）均见肺大泡；故笔者认为，一侧发生气胸，而术前C T 提示对侧存在肺大泡的中青年患者，由于心肺功能良好，可考虑同期行双侧手术。

综上所述，原发性气胸病因未明，对于复发性气胸者较为一致推荐行胸腔镜手术治疗；但对于初次发作原发性气胸者，治疗方式选择存在争论，我们认为，第1 次发作气胸体型瘦长者，亦可考虑胸腔镜手术治疗以降低复发率；若对侧存在肺大泡，可考虑同期行双侧手术。胸腔镜手术治疗原发性气胸创伤小，安全有效。